Leiden als medizinische Kategorie

Die moderne somatische Medizin hat seit Mitte des 19. Jahrhunderts mit der Entwicklung der Anästhesie einkomplexes Instrumentarium für die Bekämpfung des Schmerzes entwickelt. Das menschliche Leiden hingegen – das mehr ist als schierer Schmerz – ist ein für die Medizin weit schwieriger fassbares Phänomen. In Philosophie und Theologie wiederum ist das Leiden als ein Wesenskern des menschlichen Daseins immer wieder thematisiert worden. „Thema im Fokus“ stellt in dieser Ausgabe die philosophischen und religiösen Aspekte des Leidbegriffs vor und sucht Anknüpfungspunkte an einen medizinischen Leidbegriff.

Leiden ist eine Grundkategorie der menschlichen Existenz. Wir wissen um unsere Vergänglichkeit, um das Vorhandensein des Schmerzes und um die Widersprüche zwischen Wunsch und Wirklichkeit – Aspekte, welche unser Dasein auf der Welt prägen können. Der amerikanische Philosoph und Mediziner Eric J. Cassell sah den Ursprung des menschlichen Leidens in der Wahrnehmung eines Mangels, eines Verlusts oder einem Bedürfnis nach Integrität, persönlicher Ganzheit oder einem intakten Leben. Im Leidbegriff verbindet sich demnach das Wissen über Ideale mit dem Wissen darüber, dass diese Ideale in der realen Welt nicht erreicht werden. Das Wahrnehmen und gleichzeitige Bedauern dieser Diskrepanz, die im menschlichen Leben unausweichlich erscheint, ist die Wurzel des Leidbegriffs. Diese vielfältigen Aspekte machen auch deutlich, welche Ansatzpunkte für den Umgang mit dem Leiden bestehen: Man kann Ideale anpassen, die Realität ändern oder die Diskrepanz anders wahrnehmen.

Vom medizinischen Standpunkt ist es nahe liegend, Leiden und Schmerz in einen Zusammenhang zu bringen, zumal letzteres als physiologisch festnagelbares Phänomen weit besser in das Begriffsnetz der modernen Medizin eingepasst werden kann als der Leidbegriff. So ist es denn auch nicht erstaunlich, dass eine einfache bibliometrische Analyse in der Datenbank MedLine aufzeigt, dass jährlich zwischen 12 bis 26 mal mehr Artikel mit dem Stichwort „pain“ publiziert werden, also solche mit dem Stichwort „suffer“ (inkl. „suffering“ etc.). Dies mag als Hinweis gelten, dass dem Leidbegriff in der Medizin zu wenig Beachtung geschenkt wird – wobei andererseits feststellbar ist, dass der Anteil der „suffer“-Artikel in den vergangenen 25 Jahren im Vergleich zur Zahl der „pain“-Artikel kontinuierlich angestiegen ist, was eine vermehrte Berücksichtigung des Leidens in der medizinischen Literatur vermuten lässt.

Leiden in Religion und Philosophie

Vermutlich würde eine historisch weiter zurückreichende Untersuchung aufzeigen, dass der Begriff des Leidens durchaus einen festen und wichtigen Platz in der Medizin hatte. Dies nicht zuletzt deshalb, weil die Möglichkeiten der Medizin zur Therapie und Heilung – man denke nur etwa an die fehlende Anästhesie – weitaus geringer waren als heute und man mit weit mehr Patienten konfrontiert war, denen man nur ungenügend helfen konnte. Der Druck, das durch Schmerz und Krankheit verursachten Leiden in einen Sinnzusammengang zu stellen, war demnach wohl grösser als heute.

Leiden lässt sich aber nicht als ausschliesslich als durch Schmerz und Krankheit verursacht verstehen, wie die reiche philosophische und religiöse Literatur über das Leiden deutlich macht. Bereits der altdeutsche Wortstamm von „Leiden“ – „lìdan“ – umfasst Bedeutungen wie „fortgehen, fahren, reisen, in die Fremde ziehen“. Leiden hat damit auch einen prozessualen Charakter und umfasst ein sich Bewegen in Sinnzusammenhängen, die sich durch den Prozess des Leidens verändern. Im Unterschied zum Schmerz, dessen biologischer Ursprung ein physiologisches Warnsignal ist, folgt das Leiden aus den spezifisch menschlichen Fähigkeiten, Werturteile und Alternativvorstellungen über die Welt zu entwickeln. Es erstaunt deshalb nicht, dass in Religionen das Leiden eine zentrale Rolle einnimmt. Im Buddhismus gilt es als eine der vier „edlen Weisheiten“, das Leben insgesamt als leidvoll zu betrachten. Im Christentum wiederum führte das Problem des Leidens Unschuldiger angesichts eines allmächtigen und gütigen Gott zum Problem der Theodizee: Wie kann Gott es zulassen, dass selbst die Gerechten Unglück erleiden? In der biblischen Figur des Hiob findet dieses Problem eine seiner bekanntesten Ausprägungen. Dort findet sich auch die Idee der „oeconomia salutis“, der Heilsökonomie, wonach in einer sich auf das Jenseits hinaus erstreckenden Mischrechnung das Leid letztlich aufgerechnet wird. Hiob selbst erfuhr dies, nachdem er grosses Leid erfahren hatte: „Und der Herr gab Hiob doppelt soviel, wie er gehabt hatte“ (Hiob 42/10), so die Bibel. Im christlichen Kontext hat damit das Leid einen Prüfungscharakter erhalten, der durch die zahlreichen Märtyrergeschichten oder auch durch christliche Bewegungen wie die mittelalterlichen Geisslerzüge – ganze Kolonnen sich selbst peitschender und damit Busse tuender Gläubiger – bezeugt wird. Aber auch andere Religionen und Kulturen kennen diese „Lust“ am Leiden. Oft finden sich die entsprechen Riten als Initiationen eingebettet in den Lebenszusammenhang dieser Gemeinschaften und markieren sozial wichtige Ereignisse wie das Erwachsenwerden.

In der (westlichen) Philosophie hingegen ist das Verhältnis zum Leiden ambivalenter. Gewiss gibt es auch hier Philosophen wie Schopenhauer, die dem Leiden eine bedeutende Rolle einräumen und Mitleid – die Fähigkeit, das Leiden der anderen zu erkennen und entsprechend zur Linderung des Leidens zu handeln – als zentrale ethische Kategorie auffassen. Dennoch erscheint Leiden als etwas, das zwar nicht vollständig ausgelöscht werden kann, aber dennoch minimiert werden soll. Beispielhaft dafür ist der Utilitarismus, der die Verringerung des Leidens und die Mehrung des Glücks als ethische Leitmaximen auffasst. In dieser Tradition entspringt auch die Forderung, nicht nur das Leiden des Menschen, sondern auch jenes der Tiere in diese Rechnung einzubeziehen. Daraus erwuchs der so genannte „Pathozentrismus“ – eine Richtung der Ethik, wonach die Fähigkeit Schmerz und Leid zu erfahren die zentrale ethisch relevante Eigenschaft eines Lebewesens darstellt. Je stärker diese Fähigkeit ausgeprägt ist, desto grösser sind die Schutzforderungen, die an dieses Wesen gerichtet sind.

Leiden und Narration

Die Medizin ist sicher auch pathozentristisch im Sinn, dass die Minimierung des Leidens der Patienten angestrebt wird. Hierbei findet sich in jüngerer Zeit auch ein erneutes Zusammenrücken der Begriffe Schmerz und Leid, zumal chronischer Schmerz eine wesentliche Komponente des Leidens eines Patienten sein kann. Der Aufschwung in der Palliativmedizin ist ein Eingeständnis dessen, dass bei manchen Patienten nicht mehr Heilung, sondern Linderung das zentrale Ziel sein muss. Damit ergeben sich auch neue Möglichkeiten, dem Begriff des Leidens in der Medizin mehr Platz zu geben. Damit einher geht die Frage nach einer „Quantisierung“ des Leidens. Diese Forderung ist nicht neu und bereits Hiob klagte: „Wenn man doch mein Kummer wägen und mein Leiden zugleich auf die Waage legen wollte!“ (Hiob 6/2). Moderne Verfahren vermögen hier im Sinn einer Bildgebung das Leiden eines Patienten zu visualisieren (vgl. mit Kommentar).

Da Leiden eng mit der Person des Leidenden verknüpft ist, verlangt ein medizinischer Umgang mit dem Leiden nach einer tieferen Beziehung zum Patienten. Wie die Forschung gezeigt hat (siehe Mendiola, 1999), hat sich die Versprachlichung des Leidens als wichtiger Ansatz für den Umgang mit Leiden erwiesen. Kranke sind häufig in der Lage, ihrem Leiden einen Sinn zu geben, indem sie es in einen grösseren Erzählkontext einzuordnen versuchen. Durch solche narrativen Zugänge wird Krankheit zum Teil einer Biografie und das damit verbundene Leiden kann wieder in einen Sinnzusammenhang gebracht werden. Damit ist aber nicht gesagt, dass Leiden durch Sinngebung gleichsam neutralisiert werden kann. Krankheiten wie Depression können für den Betroffenen enormes psychisches Leiden verursachen. Hier bleibt es die Aufgabe der Medizin, zu helfen und Leiden zu mindern. Letzteres dürfte aber besser gelingen, indem man das Leiden zuerst versteht, bevor man es behandelt.