Entscheiden am Lebensende: Ethik zahlt sich aus

Das Spannungsfeld von Autonomie und Fürsorge sowie Unsicherheit prägt Entscheidungen am Lebensende im klinischen Alltag. Fortschritte bei den Massnahmen zur Lebenserhaltung müssen dabei von einem geschärften ethischen Bewusstsein begleitet werden, da Machbarkeit und Wünschbarkeit in einen Gegensatz geraten. Ein Teil dieser Bewusstmachung besteht darin, sich den oft verdeckten kulturellen Komponenten solcher Entscheidungen gewahr zu werden. Formalisierte Verfahren der Entscheidungsfindung gewinnen bei diesen Problemen einen wichtigen Stellenwert. Studien zeigen, dass solche Verfahren eine Reihe von positiven Effekten haben.

Entscheidungen am Lebensende sind seit Jahren einer der Brennpunkte der medizinethischen Debatte. Die Möglichkeiten der Lebenserhaltung machen das Sterben im Spital immer mehr abhängig von Entscheiden, wie etwa der Frage, ob eine gewisse Therapie fortgesetzt werden soll oder nicht. Insbesondere das medizinische Personal der Intensivstationen steht vor diesem Problem. Medizinethiker wiederum suchen seit langem nach möglichst allgemein gültigen Entscheidungshilfen für derart gewichtige Fragen. Juristinnen wiederum diskutieren die rechtlichen Folgen solcher Regelungen.

Zwei Grundhaltungen prägen die heutigen Entscheidungsverfahren: Zum einen die Forderung nach dem „informed consent“, welche ihre Wurzeln im Autonomieprinzip hat. Dieses Prinzip verlangt, dass der Patient oder die Patientin selbst den Entscheid über Fortsetzung oder Abbruch von Behandlungen zu treffen hat. Dazu muss dieser vom medizinischen Personal möglichst umfassend über die verschiedenen Alternativen informiert werden. Längst ist klar geworden, dass diese Grundhaltung gerade bei den schwierigen Situationen am Lebensende mit einer Reihe von praktischen Problemen in Konflikt gerät. Zum einen ist dies die Tatsache, dass die Autonomie von Patienten oft gar nicht mehr wahrgenommen werden kann, weil der Betroffene z.B. im Koma liegt. In diesem Fall ist der Einbezug von Angehörigen oder die Erfassung früherer Willensäusserungen und deren Bewertung notwendig. Zum zweiten ist oft feststellbar, dass Patienten, wie auch deren Angehörige, die Rolle als autonome Entscheidungsträger oft gar nicht haben wollen, etwa weil sie den Arzt als für solche Fragen zuständige wie auch verantwortliche Person sehen. Eine Studie entdeckt in diesem Sachverhalt eine interessante Diskrepanz: Junge Ärzte, welche in ihrer Ausbildung den intensiven bioethischen, rechtlichen und sozialen Diskurs über Sterbehilfe in den vergangenen Jahrzehnten mitbekommen haben, sehen sich plötzlich im Einzelfall mit überwunden geglaubten Haltungen der 1960er und 1970er Jahre konfrontiert.

Diese und andere Entwicklungen führten zur Forderung des „shared decision making“, also dem Einbezug mehrerer Fachpersonen aus Medizin und Pflege sowie des Patienten und (falls nötig) der Angehörigen in den Entscheidungsprozess. Auch diese Grundidee einer geteilten Entscheidungsfindung ist natürlich mit einer Reihe praktischer Probleme konfrontiert. So zeigt sich beispielsweise, dass der kulturelle Hintergrund der in die Entscheidung involvierten Mediziner die Praxis der Entscheidungsfindung prägt. Dies hat eine europaweit durchgeführte Studie mit Namen Ethicus gezeigt. In der Ethicus-Studie wurden vier Fälle von Entscheidungen unterschieden: Erstens kann entschieden werden, dass trotz Vorhandensein von zusätzlichen Therapien diese bei einem Todkranken nicht mehr angewendet werden. Zweitens kann entschieden werden, eine begonnene Behandlung abzubrechen. In diese Gruppe fallen auch Todesfälle als Folge palliativer Massnahmen, bei welchen man bei der Gabe von Schmerzmitteln die Möglichkeit eines früher eintretenden Todes in Kauf genommen hatte. Drittens kann explizit entschieden werden, den Sterbeprozess mittels Gabe von Betäubungsmitteln oder Kaliumchlorid zu verkürzen. Viertens kann gemäss dem klassischen Ideal des Arztes gehandelt werden: Es ist alles zu tun, um den Tod des Patienten zu verhindern.

Die Studie zeigte ein klares Nord-Süd-Gefälle hinsichtlich der Art der Entscheidungen, die getroffen wurden: In Nordeuropa wurden bei 87 Prozent der Patienten am Lebensende Entscheidungen im Sinn der ersten drei Varianten getroffen, in Zentraleuropa bei 74 Prozent und in Südeuropa lediglich bei 58 Prozent. Ausserdem wartete man in Südeuropa im Schnitt fast sechs Tage, bis erstmals eine solche Entscheidung getroffen wurde, in Zentraleuropa waren es lediglich gut drei Tage und in Nordeuropa sogar weniger als zwei Tage. In Südeuropa wurde zudem in mehr als zwei Dritteln der Fälle nur gegen eine zusätzliche Behandlung entschieden, währendem in Nordeuropa in über der Hälfte der Fälle für Behandlungsabbruch entschieden wurde. Die Studie hat auch gezeigt, dass beim Personal die von Medizinethikern meist bestrittene moralische Relevanz der Unterscheidung zwischen Behandlungsabbruch und Verweigerung neuer Behandlungen im Alltag durchaus von Bedeutung ist. Auch der religiös-kulturelle Aspekt wurde untersucht. Dabei zeigte sich, dass Ärzte mit einem protestantischen, katholischen oder konfessionslosen Hintergrund sich häufiger für einen Behandlungsabbruch entschieden als Ärzte mit einem griechisch-orthodoxen, jüdischen oder islamischen Hintergrund. Letztere waren eher bereit, sämtliche Mittel für den Patienten auszuschöpfen und sie entschieden sich häufiger dafür, keine weiteren Behandlungen mehr durchzuführen.

Diese quasi verdeckten kulturellen Prägungen von Entscheidungen am Lebensende zeigen die Bedeutung von definierten Entscheidungsverfahren, welche es erlauben sollten, solche Prägungen offen zu legen. Die ethische Entscheidungsfindung soll durch solche Modelle strukturiert werden und die verschiedenen Aspekte der Entscheidung – der mutmassliche Patientenwille sowie der medizinische, pflegerische und soziale Sachverhalt – sollen bewusst gemacht werden. Damit wird der Gefahr einer Trennung zwischen Handlung und Verantwortung entgegengewirkt. Entscheide werden im Konsens getroffen, wobei alle am Prozess beteiligten eine letztlich auch juristisch relevante Mitverantwortung für den Entscheid tragen. Eines der frühesten Schweizer Modelle, das „Zürcher Modell“ für die Neonatologie, kann heute auf eine mehrjährige Praxis zurückblicken und ist bereits Gegenstand von wissenschaftlichen Evaluationen geworden. Diese zeigen, dass sich Ärzteschaft wie Pflegende grundsätzlich sehr positiv über solche Entscheidungsmodelle aussprechen. Geschätzt werden solche Modelle vor allem deshalb, weil sie die Zusammenarbeit im Behandlungsteam verbessern und dafür sorgen, dass bei den Dilemmasituationen im Alltag keine wichtigen Aspekte zu spät oder sogar überhaupt nicht beachtet werden.

Auch andere Studien belegen (vgl. unten) die positiven Effekte des Einbezugs ethischer Entscheidungsverfahren. Eine US-amerikanische Studie untersuchte den Effekt solcher Verfahren (ethics consultations) auf Mortalität und Aufenthaltsdauer auf Intensivstationen. Dabei zeigte sich erstens, dass der Einbezug solcher Verfahren keinen Einfluss auf die Mortalität hatte. Es ist also nicht so, dass der Einbezug ethischer Entscheidungsverfahren quasi dazu dient, den Behandlungsabbruch zu legitimieren um Patienten „schneller los zu werden“. Weiter ging aus der Studie hervor , dass jene Patienten, welche eine „ethics consultation“ nutzten und danach starben, weniger lange auf Intensivstationen lagen und lebensunterstützenden Massnahmen wie der künstlichen Beatmung unterzogen waren – ein positiver Effekt wenn man bedenkt, dass solche Massnahmen oft als qualvolle Lebensverlängerung empfunden werden. Schliesslich die kürzere Nutzungsdauer der medizinischen Intensivtechnologie einen positiven Effekt auf die Gesundheitskosten – auch in diesem Sinn zahlt sich also Ethik aus.