Messbare Qualität als Herausforderung für die Spitäler

Keiner bestreitet, dass die in Spitälern erbrachten Leistungen qualitativ hochwertig sein sollen – doch die konkrete Umsetzung dieses Ziels ist mit zahlreichen Schwierigkeiten verbunden: Gegenstand, Messung und Beurteilung von „Qualität“ sind nicht einfach zu definieren – und eine Orientierung am Massstab „Qualität“ kann unerwünschte Nebeneffekte mit sich bringen. „Thema im Fokus“ diskutiert in dieser Ausgabe die Problematik, welche die praktische Umsetzung von „Spitalqualität“ mit sich bringt.

Als Ende August dieses Jahres der Internet-Vergleichsdienst Comparis erstmals eine Rangliste der „besten Spitäler“ in der Schweiz veröffentlichte, gingen die Wellen hoch. Anhand von 19 Fragen wurden 5’300 Personen interviewt, welche im letzten Jahr in einem von 53 öffentlichen Spitälern behandelt worden waren. Erfasst wurden mit den Fragen die „Patientenzufriedenheit“ und spezifische Aspekte wie die Wiedereintrittsrate (also das erneute Aufsuchen des Spitals nach einer Komplikation) sowie das Auftreten von Infektionen in Spitälern oder von Behandlungsfehlern. Die Umfrage zeigte deutliche Unterschiede sowohl Sprachregion als auch Grösse der Spitäler betreffend. Salopp zusammengefasst scheint – gemessen an diesen Parametern – die Qualität des Spitals besser zu sein, je kleiner es ist; zudem scheinen die Spitäler in der welschen Schweiz „qualitativ schlechter“ zu sein.

Diese Aussagen sind teilweise auf starke Kritik gestossen – insbesondere bei jenen Institutionen, die schlecht abgeschnitten haben. Fachleute kritisierten zudem einige methodische Mängel der Comparis-Studie. : Nebst fehlenden Angaben über die Patienten (Art der Erkrankungen etc.) und einigen nicht nachvollziehbaren Validierungen (d.h. Gewichtungen der Antworten), seien solche „Zufriedenheits-Messungen“ sehr anfällig auf einen Bias (systemischer Fehler der Studien). So könnte beispielsweise die höhere Zufriedenheit mit kleineren Spitälern vielmehr eine Identifikation des Befragten mit „seinem“ vielleicht von einer Schliessung bedrohten Spital ausdrücken.

Unabhängig von diesen Problemen hat aber die Veröffentlichung der Comparis-Studie deutlich gemacht, dass das Bedürfnis nach messbarer Qualität auch im Gesundheitswesen zugenommen hat. So hat das Universitätsspital Basel nur einen Tag nach Veröffentlichung der Studie angekündigt, es wolle künftig Outcome-Daten auf der Spital-Website veröffentlichen – unter anderem Zahlen, welche Auskunft über die Infektionshäufigkeit und die Sterblichkeit nach bestimmten Eingriffen geben sollen. Der Nationale Spitalverband H+ seinerseits will ein Label „H+ qualité“ lancieren, das die schweizweite Vergleichbarkeit von „Spitalqualität“ unter anderem anhand von 15 Indikatoren sicher stellen soll. Im Juni und Juli diesen Jahres wurden Daten zu den Qualitäts- und Verbesserungs-Aktivitäten der Spitäler erhoben, welche im Januar 2008 in einem ersten Bericht veröffentlicht werden sollen. Darin wird H+ Empfehlungen für die Durchführung von Qualitätsaktivitäten gegeben, wo aufgrund der Umfrage ein klarer Handlungsbedarf festgestellt wurde.

Solche gesamtschweizerischen Vergleiche sind bisher kaum durchgeführt worden. So verlangt zwar das Krankenversicherungsgesetz von 1996 durchaus Qualitätskontrollen von den Spitälern – doch nur ein Sechstel der erstellten Qualitätsberichte wird überhaupt erst veröffentlicht. Natürlich erschwert dies die Vergleichbarkeit zwischen den einzelnen Institutionen schon im Ansatz. Auch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat erst Ende 2006 einen ersten landesweiten Vergleich der Kostenstruktur der Spitäler veröffentlicht – allerdings handelte es sich dabei nur um die Gegenüberstellung quantitativer Kennzahlen (Spitalgrösse, generelle Kosten etc.). Von einem aussagekräftigen Vergleich, der die Kosten und die Qualität der Behandlung einbeziehe und damit den Patienten zu einer Beurteilung der Leistung eines Spitals befähige, sei man noch weit entfernt, wurde von den BAG-Vertretern bemerkt.

Die Krux mit der Qualität

Offenbar hat sich der Qualitätsdiskurs in der Schweiz beschleunigt, was hier Anlass bieten soll, den schillernden Begriff „Qualität“ etwas genauer unter die Lupe zu nehmen. Gewiss hat dieser Begriff in der Medizin schon seit längerer Zeit mehrere Diskussionsfelder geprägt. Zu nennen sind etwa die evidence-based medicine (also die Versuche, die Resultate medizinischer Interventionen mess- und vergleichbar zu machen), die Diskussion um die Qualität klinischer Studien oder die Entwicklung des „quality of life“-Konzepts zur Beurteilung therapeutischer Massnahmen im Lebenskontext des Patienten. Auch eine Kopplung des Qualitätsdiskurses mit Fragen der Kosteneffizienz ist seit längerem zu beobachten – vorab im Diskurs um die so genannte „Spitzenmedizin“, wo hoch spezialisierte Eingriffe bei vergleichsweise geringen Fallzahlen vorgenommen werden (Eingriffe können nicht „anfallen“). Hier scheint unbestritten, dass es für eine qualitativ hochstehende Spitzenmedizin genügend Patienten, hochqualifizierte Ärzte und eine gut ausgebaute Infrastruktur braucht – also eine Konzentration auf wenige Standorte, was Qualität und Kosten gleichermassen günstig beeinflusst.

Der Begriff „Spitalqualität“ und seine Messung umfasst aber weit mehr Aspekte, die es zu berücksichtigen gilt. Das Feld der Fragen, die sich stellen, ist entsprechend weit:

• Was soll Gegenstand einer Qualitätsmessung sein? Möglichkeiten sind hier Strukturen von Institutionen, die darin ablaufenden Prozesse oder Resultate (outcome) dieser Prozesse.
• Welche Kriterien sollen in der Qualitätsbestimmung Anwendung finden? Zentrale Probleme sind hier Praktikabilität und Messkosten.
• Wer soll die Qualitätsmessung vornehmen? Hier stellt sich das Problem der Unabhängigkeit jener, welche anhand der Qualitätskriterien Messungen vornehmen bzw. Daten erfassen.
• Wer ist der Adressat einer Qualitätsaussage? Möglichkeiten sind hier das Management einer Institution, die Mitarbeitenden, die Patienten oder die politischen Entscheidungsträger. Damit verknüpft ist die Frage, in welcher Form die Kommunikation erfolgen soll, damit sie verständlich ist.
• Welche Folgerungen sollen aus Qualitätsaussagen gezogen werden? Hier ist insbesondere von Interesse, ob sich daraus Konsequenzen für die Finanzierung von Spitälern ergeben sollen – und wenn ja, welche das sein könnten/müssten.
• Haben Qualitätsaussagen den gewünschten Effekt? Zu diskutieren ist hier die Frage, ob die Kriterien für die Qualitätsbestimmung von Qualität für die Adressaten der Qualitätsaussagen überhaupt relevant sind. Auch unerwünschte Nebenwirkungen einer institutionalisierten Qualitätskontrolle sind zu diskutieren.

Dieses weite Feld an Fragen im Zusammenhang mit der Erfassung von „Qualität“ kann hier kaum abschliessend behandelt werden. Ein Blick auf die internationale Fachpresse macht aber deutlich, dass die praktischen Schwierigkeiten einer Quantifizierung von „Spitalqualität“ nicht unterschätzt werden dürfen.

Prozess- oder Ergebnisqualität?

Die Auswahl des Gegenstandes einer Qualitätsmessung ist von grosser Bedeutung, weil intuitiv vermutete Zusammenhänge zwischen Strukturen, Prozessen und Ergebnissen in der Praxis offenbar nicht gegeben sein müssen. So haben Werner & Bradlow (2006) anhand umfangreicher US-Daten gezeigt, dass der Zusammenhang zwischen (guten) Qualitätszahlen hinsichtlich der Prozesse (process performance measures) und des Ergebnisses (outcome, gemessen z.B. an der Mortalitätsrate) eher schwach ist – als gut bewertete Prozesse müssen also nicht unbedingt gute Resultate liefern. Es sei demnach fraglich, „Spitalqualität“ einzig auf Prozessqualität abzustellen, so die Autoren. Ein Grund für diese scheinbare Paradoxie liege darin, dass process performance measures meist nur einen geringen Teil der tatsächlich in einem Spital ablaufenden Prozesse erfassen. Doch auch outcome-Masse haben ihre Beschränkung, da sie sehr stark abhängig sind von der Patienten-Population, welche eine Institution zu betreuen hat und von den die Fallzahlen, die oft zu klein sind, um eine statistisch signifikante Aussage zu erreichen (Jha 2006).

Generell ist die Vielfalt an Indikatoren, welche für eine Qualitätsmessung herangezogen werden können, ein zentrales Problem der Messung von „Spitalqualität“. Als in den USA vor einigen Jahren das „Hospital Quality Alliance Program “ ins Leben gerufen wurde, zeigte eine erste Auswertung der Daten eine grosse Variabilität bei den verschiedenen Indikatoren (Jha et al. 2005). Auch ist die Voraussagekraft der Indikatoren im gegenseitigen Vergleich nicht sehr hoch: Eine Institution mit einer hohen quality of care für Herzkrankheiten muss beispielsweise nicht notwendigerweise eine ebenfalls hohe quality of care für Lungenkrankheiten haben. Die Autoren kommen zum Schluss, dass es nicht einfach sein werde, „gute“ Spitäler mit hochstehenden Leistungen in unterschiedlichen Bereichen mittels solcher Methoden zu finden. Das mag mit ein Grund sein, warum unterschiedliche „Ranglisten“ für Spitalqualität durchaus unterschiedliche Resultate liefern – was in den USA am Beispiel der Rankings von „Hospital Compare“ und „Best Hospitals“ eindrücklich gezeigt werden konnte (Halasyamani & Davis 2007).

Mehr Geld für bessere Qualität?

Eine oft gezogene Folgerung aus Qualitätsurteilen ist, dass besser arbeitende Institutionen auch mehr Geld zur Verfügung haben sollen. Dieser Zusammenhang zwischen Qualität und Finanzierung lässt sich aber auf zwei grundlegend verschiedene Arten ansehen: entweder durch transparente Information der Patienten, welche dann die qualitativ bessere Institution wählen, die dann dadurch zu mehr Mitteln kommt (bottom up) oder durch eine angepasste Allokation durch (staatliche) Geldgeber (top down).

Damit ersteres funktioniert, müssten die Ergebnisse einer Qualitätsanalyse für die Entscheidungen der Adressaten überhaupt relevant sein. Eine deutsche Studie (Geraedts et al. 2007) untersuchte diese Frage anhand der in Deutschland seit 2005 erhobenen Qualitätsberichte deutscher Spitäler. Diese Berichte verwenden 24 Indikatoren – die Studienersteller hatten diese mit fünf weiteren Indikatoren (u.a. Patientenzufriedenheit, Freundlichkeit des Personals) ergänzt. Dabei zeigte sich, dass Patienten 19 Indikatoren als „sehr relevant“ einschätzen (bei den Ärzten waren dies 15). Insgesamt wurden die Berichte als nützlich und verständlich angesehen – untersucht werden müsse nun aber, inwieweit die Entscheidungen dadurch tatsächlich beeinflusst werden (können).

Der top-down-Ansatz wurde kürzlich in einer grossen US-Studie untersucht (Lindenauer et al. 2007). Analysiert wurde, inwieweit sich Institutionen im Zeitraum von zwei Jahren qualitativ verbesserten, wenn diese Mittel anhand eines pay for performance-Modells zugeteilt erhielten (der Bonus betrug 1-2% des Budgets). Als Vergleich dienten Institutionen, welche lediglich über ihre Qualitätsstandards informierten (was erstere Institutionen auch taten). Es zeigte sich, dass erstere Institutionen mehr Qualitätsfortschritte machten. Daraus lässt sich aber nicht die Überlegenheit eines performance-based funding schliessen, zumal es unterschiedliche Formen der Allokation gibt: Sollen die jeweils besten Institutionen, jene mit dem grössten erzielten Fortschritt, oder jene, die über einen bestimmten Schwellenwert liegen, mit einem Bonus belohnt werden?

Qualitätsentwicklung braucht Zeit

Generell dürfen die Schwierigkeiten, Qualitätsaussagen für Entscheide hinsichtlich Weiterentwicklung von Institutionen zu nutzen, nicht unterschätzt werden (O’Leary et al 2007). So reflektieren erstens solche Zahlen einen Zustand, der bis zu einige Jahre vor deren Publikation zurückliegen kann – es besteht also die Gefahr, aufgrund eines gar nicht mehr vorliegenden Zustandes zu entscheiden. Zweitens zeigt die Empirie deutlich, dass bei jeder auf Freiwilligkeit beruhenden Publikation von Qualitätszahlen ein starker Anreiz besteht, schlechte Zahlen gar nicht erst zu publizieren. Drittens besteht das Problem der Opportunitätskosten – d.h. Manager von Institutionen erhalten den Anreiz, die Entwicklung ihrer Institution nur noch auf jene Qualitätsindikatoren auszurichten, welche dem Ruf oder gar der Finanzierungsbasis (im Fall eines performance-based funding) des Spitals zuträglich sind. Viertens könnte die Wahl bestimmter Indikatoren (z.B. Behandlungszeit) in direkten Konflikt mit anderen Indikatoren geraten (etwa indem zur Optimierung der Behandlungszeit ein Patient übertherapiert wird).

Solche Probleme sollen daran erinnern, dass eine Umsetzung von „Spitalqualität“ in der Schweiz mit Bedacht vorgenommen werden sollte. Johann Steurer, Leiter des Horten-Zentrums für praxisorientierte Forschung, hat zusammen mit drei anderen Autoren kürzlich ein dreistufiges Vorgehen vorgeschlagen : Demnach müssten in einer ersten Phase zunächst einmal Angaben über die Anzahl diagnostischer und therapeutischer Verfahren flächendeckend veröffentlicht werden. Anhand dieser Übersicht sollten dann in einer zweiten Phase Konzepte und Methoden zur Messung von Behandlungsqualität verfeinert oder gar erst entwickelt werden. Wenn dann robuste und eindeutig interpretierbare Verfahren vorliegen würden, sollten diese in einer dritten Phase breit publik gemacht werden. Erst dann könnten Reformen wie die freie Spitalwahl ihre Wirkung zur Verbesserung von Qualität und Kosten im Gesundheitswesen entfalten.