„Schwierige Patienten“ zwischen Wahrnehmung und Wirklichkeit

Unkooperative, nervtötende, ja gar gewalttätige Patientinnen und Patienten sind Teil der Alltagserfahrung von Ärzteschaft und Pflege. In gewissen Bereichen wie der Psychiatrie, der Notaufnahme und der stationären Pflege kommt dieses Problem verstärkt vor. Fachpersonen suchen denn auch nach Strategien, diesem Problem zu begegnen. Sie weisen dabei insbesondere auf die Beziehungsstrukturen hin, in welche „schwierige“ Patienten eingebettet sind.

Tatort kann beispielsweise eine Dialysestation sein: Schon im Alltag stehen die Pflegenden dort unter meist beträchtlichem Zeitdruck. Nun kommt Person X, welche schon seit vielen Jahren an der Dialyse ist. Ihr Leben geriet immer mehr aus den Fugen, was in der kürzlich erfolgten Heimeinweisung ihren bisherigen Höhepunkt fand. X ist eine unglaublich mühsame Person, welche das Dialyseteam regelmässig beschimpft und auch den anderen dortigen Patientinnen und Patienten auf die Nerven geht. Angesichts ihrer Lebensumstände mag man dieses Verhalten verstehen – doch das ändert die Situation nicht. Manchmal sehnt man sich in solchen Fällen nach einer Klassifizierung als „psychotisch“, um der Schwierigkeit einen Namen zu geben und die Person einem Bereich zuordnen zu können, welche mit „schwierigen Patienten“ mehr Erfahrung hat.

Doch so einfach ist die Sache nicht. Der Begriff „schwieriger Patient“ (difficult patient) taucht in der medizinischen Fachliteratur zwar durchaus auf, wird aber nicht als ein fester Begriff, sondern vielmehr als eher diffuse phänomenale Kategorie verwendet. Er ist abzugrenzen vom „schwierig zu behandelnden Patienten“ (patient difficult to treat). Hier geht es um ein objektivierbareres Problem, bei welchem für bestimmte Krankheitsbilder keine wirksamen Therapien vorhanden sind, während beim „schwierigen Patient“ vorab die Interaktion mit dem Patienten in einem therapeutisch-pflegerischen Kontext schwierig ist. Die genaue Charakterisierung dieses „Interaktionsproblems“ ist nicht einfach. Entsprechend schwer gestaltet sich eine Abschätzung des Umfangs dieses Problems. Gemäss US-amerikanische Studien dürften etwa 15 Prozent aller Patienten als „schwierig“ empfunden werden – wobei aber je nach Bereich sehr grosse Unterschiede in der Prävalenz dieses Phänomens zu vermuten sind. Es ist zudem heutzutage kaum bestritten, dass man nicht nur von einem „schwierigen Patienten“ sprechen kann, der einfach ein ansonsten perfektes System stört. Vielmehr unterscheiden beispielsweise Haas et al. drei Faktoren, die das Problem ausmachen: patientenbezogene, arzt-/pflegebezogene und gesundheitssystembezogene Aspekte. Der Begriff „schwierig“ wird dabei zu einem relationalen Begriff, der von der beidseitigen Wahrnehmung – des Patienten durch die medizinisch-pflegerische Fachperson und umgekehrt – abhängt.

Von medizinischen Fachpersonen wird das Phänomen des schwierigen Patienten wie folgt umschrieben (Haas et al, 2005):

• Es handelt sich um Personen, die regelmässig medizinische Dienstleistungen in Anspruch nehmen, ohne davon profitieren zu können oder zu wollen.
• Die Personen fühlen sich nicht ernst genommen und glauben, zu wenig Informationen zu erhalten.
• Die Personen lassen sich auf Machtkämpfe mit den Fachpersonen ein, wobei auch verbale oder körperliche Gewalt im Spiel sein kann.
• Die Personen halten sich nicht an ärztliche oder pflegerische Anordnungen (Non-Compliance).

Diese Liste ist keinesfalls abschliessend oder gar als eindeutige Merkmalscharakterisierung zu verstehen. Sie unterscheidet sich auch je nach Bereich (z.B. Psychiatrie, Notfallstation, Alterspflege), in dem „schwierige“ Patienten auftreten. In der Altenpflege etwa können spezifische Probleme als Folge von Demenz auftreten. Ein Bericht aus Österreich (Gugler 2005) nennt hier erwartungsgemäss Wandertrieb, Verwirrtheit und Depression als primäre Aspekte, welche das „Schwierige“ der Patienten ausmachen, während in Notfallstationen vorab Gewaltandrohung und manifeste Gewalt genannt werden. Weniger gut untersucht ist das Phänomen offenbar in anderen medizinisch-pflegerischen Bereichen, wie im zu Beginn genannten Beispiel Dialysestation oder in der ambulanten Pflege. Unser Kommentar hat aus diesem Grund eine etwas andere Form und dokumentiert einen eindrücklichen Fall aus der Spitex-Praxis, bei welchem sich die oben genannten Aspekte kumulierten.

„Schwierig“ ist keine Eigenschaft des Patienten

Christoph Abderhalden von der Forschungsstelle Pflege und Pädagogik der Universitären Psychiatrischen Dienste Bern hält fest, dass man das „Schwierige“ des Patienten nicht als Eigenschaft des Patienten verstehen sollte, sondern vielmehr als Ausdruck einer bestimmten Situation, in welcher sich der Patient wieder findet. „Ein schwieriger Patient ist jemand, der die Patientenrolle nicht akzeptiert“, umschreibt Abderhalden das Problem. Damit wird deutlich, dass das „Schwierige“ in Relation zu einem Rollenverständnis verstanden werden muss und man nicht auf klare Charakteristika wie etwa eine vorhandene Suchtproblematik oder das Vorliegen bestimmter psychischer Krankheiten verweisen kann. Selbst auf den ersten Blick einleuchtend erscheinende Merkmale wie physische Gewalt bildet kein Charakteristikum eines schwierigen Patienten. Gemäss Abderhalden wird physische Gewalt im Pflegealltag als weit weniger problematisch empfunden als Beschimpfungen, wenn es darum geht, einen Patienten als „schwierig“ zu charakterisieren. Verbale Verletzungen und Drohungen sind im Alltag der Psychiatriepflege schwieriger zu handhaben.

Ian Needham, Dozent an Fachhochschule St. Gallen und ein Experte im Bereich Psychiatriepflege, hält den Begriff eines „schwierigen Patienten“ grundsätzlich für problematisch, weil er eine Werthaltung gegenüber dem Patienten vermittelt. Gemäss Needham könne man beispielsweise die Weigerung eines Patienten, ein bestimmtes Medikament einzunehmen, durchaus auch als bewusster, autonomer Entscheid des Patienten, „nicht mitmachen zu wollen“, auffassen. Der Begriff der „Compliance“ werde denn auch in Fachkreisen vermehrt kritisch betrachtet, weil er davon ausgeht, dass „nur die medizinischen Profis gewissermassen die Orthodoxie definieren dürften“, so Needham. Man spreche deshalb heute lieber von „Adhärenz“, d.h. die Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele. Abderhalden wiederum weist darauf hin, dass die Wahrnehmung eines schwierigen Patienten auch einem Zeitgeist unterliegt. Vor zwanzig Jahren wäre ein Patient, der sich – wie man das heute auf dem Internet tun kann – umfassend über Nebenwirkungen eines Medikaments informiert hätte, wohl noch als „schwierig“ charakterisiert worden. Heute hingegen gelte das fast schon als positives Beispiel.

In Fachkreisen herrscht demnach weitgehend Übereinstimmung darüber, dass man das „Schwierige“ nicht als Eigenschaft eines Patienten ansehen dürfe. Dennoch besteht im medizinisch-pflegerischen Alltag die Gefahr, dass solche Menschen dennoch in eine entsprechende Schublade gesteckt werden und deshalb weniger gut behandelt werden. „Dies ist das eigentliche Grundproblem, denn dadurch verstärkt sich bei den betreffenden Patienten der Eindruck, sie würden schlecht behandelt. Es entsteht also ein eigentlicher Teufelskreis“, so Abderhalden.

Der „schwierige Arzt“ und weitere Faktoren

Wird der „schwierige Patient“ als Ausdruck eines Interaktionsproblems angesehen, stellt sich natürlich die Anschlussfrage, inwieweit denn auch der Gegenpart – die medizinische oder pflegerische Fachkraft – als „schwierig“ gelten kann. Eine Untersuchung von Krebs et al. (2006) zeigt denn auch die (erwartete) starke Abhängigkeit der Einschätzung eines Patienten als „schwierig“ durch den Arzt von dessen eigenem Zustand. Rund 75 Prozent der befragten Ärzte halten maximal 15 Prozent ihrer eigenen Patienten als „schwierig“. Derart werden hingegen bis zu 100% der Patienten von den anderen 25 Prozent der Ärzte beurteilt . Diese Einschätzungen korrelieren stark mit der fehlenden Erfahrung, der Belastung (Stress) und Angstzuständen bei den Ärzten selbst. Überarbeitung und fehlende Erfahrung werden auch bei Haas et al. als Hauptfaktoren genannt, die dazu führen, Patienten vermehrt als „schwierig“ zu charakterisieren. Dazu kommen weitere Persönlichkeitsmerkmale des Arztes. Insbesondere Fachpersonen, die der Diagnosesicherheit einen hohen Wert zubilligen, neigen dazu, Patienten mit unklarem Krankheitsbild als „schwierig“ anzusehen – und zwar nicht nur als difficult to treat, sondern auch als „schwierig“ im Sinn der Interaktion mit dem Patienten. Krebs et al. weisen wiederum darauf hin, dass Patienten mit unklarer Symptomatik, die zudem alkohol- oder Suchtprobleme haben, signifikant stärker als „schwierig“ eingeschätzt werden. Wenn aber Ärzte ein – beispielsweise mittels entsprechender Ausbildung erworbenes – Bewusstsein für solche psychosozialen Aspekte haben, sinkt die Bereitschaft, solche Patienten als „schwierig“ einzuordnen. Diese Untersuchungen zeigen demnach deutlich, dass der „schwierige Patient“ Resultat einer Interaktion ist.

Die Interaktion zwischen Patient und medizinischer Fachperson ist natürlich eingebettet in ein Gesundheitssystem, das seinerseits die Charakterisierung von Patienten als „schwierig“ beeinflusst. Die in der Literatur wie auch in der Befragung von Experten am meisten geäusserten Gründe betreffen die gewandelten Vorstellungen von Patientenautonomie sowie den zunehmenden Spardruck im Gesundheitswesen. Der erste Aspekt kann sich dahingehend auswirken, dass das Misstrauen mancher Patienten gegenüber den Anordnungen des medizinischen Fachpersonals zugenommen hat. Letzteres verkürzt vorab die Interaktionszeit (z.B. kürzere Sprechstunden), was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass sich Patienten nicht ernst genommen fühlen. Dazu kommen eine Reihe weiterer Probleme wie kulturelle Barrieren (siehe „Thema im Fokus“ 50/2004), die an dieser Stelle nicht weiter erörtert werden können.

Vom Umgang mit „schwierigen Patienten“

Die bisherigen Erläuterungen machen deutlich, dass ein Eingehen auf „schwierige Patienten“ nicht allein mit einem Appell an die Patientenverantwortung geschehen kann. Abderhalden hält fest, dass grundsätzlich jeder Patient in einem Behandlungsteam eine Art „Fürsprecher“ haben muss – also eine Person, welche versucht, die Bedürfnisse und Sichtweisen des Patienten soweit möglich ernst zu nehmen. Fallbesprechungen haben sich dabei in der Psychiatriepflege als wichtiges Instrument bewährt. Needham ergänzt dies mit dem „vor der Bühne – hinter der Bühne“-Bild, wonach es im Sinn einer Katharsis durchaus erlaubt ist, über einen als mühsam empfundenen Patienten einmal „Dampf abzulassen“, solange dies strikt ausserhalb des Wahrnehmungsfelds des Patienten geschieht. Abderhalden bemerkt dazu, dass der Zustand des „schwierig Seins“ in praktisch allen Fällen nur vorübergehend ist und durch eine Anpassung der Interaktion mit dem Patienten angegangen werden kann. Haas et al. weisen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass man sich für als „schwierig“ empfundene Patienten auch mehr Zeit nehmen müsse, um damit das Problem einer Unterversorgung solcher Personen anzugehen.

Nebst Unterversorgung kann aber auch Falschversorgung eine mögliche Gefahr darstellen. So sei die Wahrscheinlichkeit höher, dass „schwierige Patienten“ ungerechtfertigten Zwangsmassnahmen ausgesetzt werden, meint Abderhalden. Gewiss kann sich in manchen Fällen dennoch die Frage stellen, ob in einer bestimmten Situation Zwangsmassnahmen ergriffen werden müssen. Doch auch hier kann mit einem offenen Umgang auf institutioneller Ebene das Problem zumindest entschärft werden. So kennt beispielsweise das Zürcher Triemli-Spital ein Praxispapier „Freiheitsbeschränkende Massnahmen“. In diesem Akutspital ist man regelmässig mit meist älteren Patientinnen und Patienten konfrontiert, welche in der ihnen fremden Umgebung unruhig, verwirrt oder auch aggressiv sein können und sich zum Beispiel hinsichtlich Sturzgefahr selbst gefährden. Das Papier verlangt, dass man freiheitsbeschränkende Massnahmen explizit diskutiert, wobei immer mindestens zwei Personen unterschiedlicher Fachbereiche – beispielsweise Pflege und Ärzteschaft – involviert sein müssen. Zudem wird auch definiert, für welchen zeitlichen Rahmen eine solche Massnahme gelten soll. Wann immer möglich wird versucht, niederschwellige Massnahmen anstelle einer Freiheitsbeschränkung umzusetzen. Dies können einfache Dinge sein. So kann in Fällen, wo die Gefahr besteht, dass ein Patient aus dem Bett stürzt, für dessen Pflege die Matratze für eine Zeit lang auf den Boden gelegt werden, ohne dass die Person fixiert werden muss.

In der Psychiatrie wiederum ist die Problematik der Zwangsmassnahmen wohl am stärksten ausgeprägt (Sauter et al. 2005). Gemäss Weber (1993) wurden im Rahmen einer Studie an einer akuten Aufnahmestation 29% der Patienten isoliert, 9% fixiert, und bei 14% wurden Zwangsinjektionen durchgeführt. Gewiss ist es hier aber falsch, aus diesen Zahlen Aussagen über den Anteil „schwieriger Patienten“ abzuleiten, handelt es sich doch hier um Massnahmen, die lediglich akut gefordert sein können. Der „schwierige Patient“ hingegen – soweit man den Ausdruck überhaupt verwenden soll – ist das Resultat eines sich über längere Zeit erstreckenden Interaktionsprozesses und sollte nicht mit der Problematik der Zwangsmassnahmen verwechselt werden.