Rhetorik und Hintergründe zur Beschneidungskontroverse

Kein anderer chirurgischer Eingriff ist in der Geschichte der Menschheit so häufig durchgeführt worden wie die Beschneidung des Mannes. Das bedeutet allerdings keineswegs, dass diese unumstritten ist. Die jüngste Entwicklung zeigt dabei zwei gegenläufige Tendenzen: Zum einen verdichten sich die Hinweise, dass eine korrekt durchgeführte Beschneidung medizinischen Nutzen bringt, was die Weltgesundheitsorganisation (WHO) dazu bewogen hat, Beschneidung als Mittel gegen die Aids-Epidemie zu propagieren. Zum anderen hat die Zahl der Beschneidungen vorab in den westlichen Staaten – sofern sie überhaupt verbreitet war – in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich abgenommen; neuerdings auch in den USA, dem westlichen „Sonderfall“ hinsichtlich Beschneidung. Eine genaue Analyse zeigt dabei, dass die Beschneidung ein ethisches Dilemma ist, das so einfach nicht zu lösen ist.

„Das Rezept für die perfekte Kontroverse? Mischen Sie Religion und Politik, fügen sie eine grosse Portion Sex dazu. Würzen Sie mit Menschenrechten, und ergänzen Sie mit einer deftigen Ladung medizinischer Fakten – einige unumstritten, andere dubios. Am Schluss sorgen Sie dafür, dass es um hilflose Babys geht, damit sich alle so richtig schön aufregen können. Sie müssen diese Debatte nicht suchen, wir haben sie schon: die männliche Beschneidung.“ Mit diesen Worten umriss der Medizinjournalist Roger Collier in einer Serie im Canadian Medical Association Journal (2011) das Wesen der Beschneidungs-Kontroverse. Und tatsächlich: wer sich auf Spurensuche macht, um Klarheit über die medizinischen Gründe für oder gegen diesen Eingriff zu gewinnen, betritt ein Minenfeld. Die Kontroverse kreist um die Bescheidung (Zirkumzision) des männlichen Neugeborenen, Kindes oder Jugendlichen ohne Vorliegen einer klaren medizinischen Indikation (z.B. bei bestimmten Formen der Vorhautverengung) – denn liegt eine solche vor, ist eine Beschneidung nicht umstritten. Ebenso lehnen Befürworter wie Gegner die Beschneidung der Frau einhellig ab und sie sind sich darin einig, dass ein erwachsener Mann darüber entscheiden darf, ob er sich selbst beschneiden lassen will oder nicht. Die Annahme, dass es sich dabei um einen Meinungskrieg unverbesserlicher Aktivisten handelt, wird dabei bald eines besseren belehrt. Bis tief in die wissenschaftliche Medizin reicht der Konflikt, der sich durch selektive Wahl von Studien, falsche Zitate und schlichte Denkfehler auszeichnet.

Rund 30 Prozent aller Männer sind beschnitten

Doch zuerst zu den unbestrittenen Fakten. Die Beschneidung gehört zu den ältesten chirurgischen Eingriffen – sofern die medizinische Terminologie hier Sinn macht – zu denen Aufzeichnungen existieren. Die älteste bekannte Darstellung einer Zirkumzision ist ein ägyptisches Relief aus dem Jahr 2420 v. Chr. Die Gründe für die Einführung dieser Praxis sind unklar, es existieren verschiedene Theorien. Im Judentum und im Islam hat sich die Beschneidung als Ritual etabliert. Zudem ist – vorab im englischen Sprachraum – seit dem 19. Jahrhundert die Beschneidung aus medizinischen Gründen propagiert worden und hatte sich in einigen Ländern auch durchgesetzt. Die Gründe dafür sind im Licht der damaligen Verknüpfung von Medizin mit sozial-moralischen Leitvorstellungen zu verstehen (Gollaher 2001). So sollte Beschneidung z.B. die als schädlich eingestufte männliche Selbstbefriedigung verhindern. Weitere „Indikationen“ sind im Laufe der Zeit hinzugekommen, die heute einer medizinischen Beurteilung nicht standhalten. Die Gegner der Beschneidung sehen in diesen diversen fehlgeschlagenen Versuchen der medizinischen Rechtfertigung der Zirkumzision mit ein Grund, warum dieser Eingriff als Ausdruck einer überwunden geglaubten Sicht auf die Welt verstanden werden soll, der mit der heutigen Rechtskultur nicht mehr vereinbar ist.

Die Verbreitung der Beschneidung ist sehr unterschiedlich. Nach Angaben der WHO (2007) sind rund 30% aller Männer weltweit beschnitten; davon sind 68.8% Muslime, 0.8% Juden, 12.8% US-Amerikaner und die anderen sind in den restlichen Weltregionen verteilt. Bemerkenswert ist der Sonderfall USA, der als einziger westlicher Staat bis heute eine hohe Rate an Beschneidungen aufweist. Andere englischsprachige Staaten mit früher beachtlichen Anteilen zeigen klar sinkende Tendenzen. Der Anteil an Neugeborenen, die beschnitten werden, hat in Grossbritannien seit den 1950er Jahren, in Neuseeland seit den 1960er Jahren, in Australien seit den 1970ern und in Kanada seit den 1990er Jahren stetig abgenommen. Ein Hauptgrund war, dass diese Leistung nicht mehr von den Krankenversicherungen der jeweiligen Länder übernommen wurde – und dies wiederum wurde mit dem zweifelhaften Nutzen-Risiko-Verhältnis der Beschneidung begründet, die z.B. eine viel zitierte Arbeit des britischen Arztes Douglas Gairder aus dem Jahre 1949 behauptete. Es gibt aber auch gegenläufige Trends. So sind in Südkorea, wo die Beschneidung noch Mitte des 20. Jahrhunderts praktisch unbekannt war, heute rund 80% aller jungen Männer beschnitten.

Eine „Impfung gegen Aids“?

Auch in Afrika sind die Beschneidungsraten von Land zu Land sehr unterschiedlich (WHO 2010). Beobachtungen in den 1990er Jahren, wonach die Aids-Pandemie in diesen Ländern mit der jeweiligen Rate korrelierte, war der Grund, dass man dieses Phänomen genauer untersuchte (Hargreave 2010). So wurden drei prospektive, randomisierte Studien mit Kontrollgruppen durchgeführt, die viele Tausende Männer umfassten. Das Ergebnis war, dass die Beschneidung das Risiko der Männer, sich beim Sexualverkehr mit einer Frau mit Aids zu infizieren, um 51 bis 60% reduzierte (Hargreave 2010). Der Effekt war derart frappant, dass die Studien gemäss medizinethischem Standard vorzeitig abgebrochen wurden, denn es war nicht zu rechtfertigen, den Teilnehmern der Kontrollgruppe die Beschneidung vorzuenthalten. Diese (und andere) Studien bewogen die WHO im Jahr 2007 dazu, ein Programm zur Förderung der Beschneidung von Männern, und nun auch von Neugeborenen (WHO 2010) insbesondere in den Aids-Krisengebieten des südlichen Afrikas aufzugleisen.

Im Zug dieser Studien wurden die Befürworter einer Beschneidung aus medizinisch-präventiven Gründen aktiver. In einem Beitrag im Medical Journal of Australia im Jahre 2010 bezeichnete der Wissenschaftler David Cooper und Kollegen die Beschneidung als „chirurgischen Impfung“ – und riss damit einen Sturm der Entrüstung vom Zaun. Analog entwickelte sich die Diskussion nach einem Beitrag von Aaron Tobian und Ronald Gray (2011) im JAMA, der Zeitschrift der amerikanischen Ärztevereinigung, in der ebenfalls die medizinischen Vorzüge der Beschneidung propagiert wurden. Der jeweilige Kontrahent wurde im Zug des Streits nicht geschont. Die Beschneidungsgegner Gregory Boyle und George Hill (letzterer gehört zur US-Organisation Doctors opposing Circumcision) erklärten Beschneidungs-Befürworter kurzerhand zu Personen, die ihr eigenes sexuelles Trauma durch immer neue (falsche) Studien im Sinne einer Freudschen Verdrängung und Rationalisierung aufarbeiten würden; die Verfälschung der medizinischen Literatur würde erst dann aufhören, wenn der letzte beschnittenen Arzt und Forscher gestorben sei (Boyle & Hill 2012). Die Organisation Intact America unterstellt den Ärzten, die in den USA pro Eingriff 200 Dollar verdienen würden, schlicht „Gier“ (Bristol 2011). Der Beschneidungsbefürworter Brian Morris wiederum hält Gegner für eine laute Minderheit, die frustriert sei, dass die Fakten nicht ihrer Rhetorik entsprächen; manche Gruppen müsste man schlicht als „Kult zur Anbetung der Vorhaut“ deklarieren (in Collier 2012).

Ein Eingriff mit tausenden Toten?

In diesem Gestrüpp von Meinungen finden sich einige beängstigende Aussagen. So soll die Beschneidung nach einer Untersuchung von Bollinger (2010) 117 tote Säuglinge in den USA pro Jahr fordern, und auf der Website des Circumcision Resource Center (http://www.circumcision.org/mortality.htm) findet sich eine beunruhigende Korrelation zwischen der Mortalität männlicher Babys und der jeweiligen Beschneidungsrate von 1942 bis 1990 in den USA. Ein genauerer Blick weckt aber gravierende Zweifel an diesen Behauptungen. So erklärt Bollinger mit der Beschneidung einen grossen Teil der höheren Mortalität männlicher Babys gegenüber weiblichen – dies ist aber ein generell bekanntes Phänomen, das auf zahlreiche Ursachen zurückzuführen ist (Drevenstedt et al. 2008) und in Ländern, in denen die Beschneidung nicht praktiziert wird, finden sich teilweise deutlich höhere „Verlustraten“ männlicher Babys (Morris et al. 2012). Die angegebene Korrelation wiederum bricht zusammen, sobald man Daten nach 1990 einbezieht – und zudem zeigen auch hier andere Länder das gleiche Muster, ohne dass in diesen Ländern beschnitten wird. Schliesslich hätte die Beschneidung, der Behauptung Bollingers zufolge, in den letzten Jahrzehnten viele tausende tote Babys produziert – wofür sich in der klinischen Literatur keine Evidenz findet. Das Ausmass der Verschwörung „beschnittener Ärzte“, das nötig wäre um Derartiges zu vertuschen, wäre geradezu grotesk.

Auch Beschneidungs-Befürworter sind vor Fehlinformationen nicht gefeit. Morris bietet auf seiner Website (http://www.circinfo.net) Informationsmaterial an, die die Risiken untertreiben und in einer an sich sehr umfassenden Analyse von Morris et al. (2012), die den Gegnern einer Beschneidung eine sehr selektive Wahl der Literatur, falsche Darstellung von Forschungsresultaten, fragwürdige graue Quellen, und eine zu starke Gewichtung von outlier Studien vorwirft, wird eine übermässig hohe Schutzwirkung vor Aids von 76% angegeben, um die Metapher der „Impfung“ zu stützen. Dennoch lässt sich feststellen, dass Befürworter der Zirkumzision in der Regel deutlich mehr Studien vorlegen können, um ihre Argumente zu stützen und diese bei stichprobenartigen Nachprüfungen in der Regel auch korrekt zitiert werden – was bei Argumentarien von Beschneidungsgegnern (z.B. Hill 2007) anders ist; dort endet man teilweise bei zwiespältigen Studien und man behauptet empirische Zusammenhänge (z.B. dass beschnittene Forscher signifikant mehr „Pro-Beschneidungs-Studien“ veröffentlichen würden), die sich dann in den angegeben Studien so nicht finden.

Beunruhigender ist in diesem Zusammenhang, dass sich Fehlinformationen auch bei Verlautbarungen medizinischer Fachverbände finden. So hat die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (2012) kurz nach dem Urteil in Köln in ihrer „Stellungnahme zur Beschneidung von minderjährigen Jungen“ festgehalten, die Canadian Paediatric Society habe in ihrem Positionspapier "Neonatal circumcision revisted" von 1996 die medizinisch nicht indizierte Beschneidungen ausdrücklich abgelehnt. Doch das ist falsch, die Gesellschaft hat sich lediglich gegen eine routinemässige Beschneidung gewendet und die Position vertreten, dass die Eltern diesbezüglich Entscheidungsfreiheit zugestanden werden sollte. Die Niederländische Ärztevereinigung KNMG wiederum hat sich in ihrer Stellungnahme von 2010 explizit und scharf gegen die Beschneidung ausgesprochen, auch unter Hinweis die behauptete Schutzwirkung gegen Aids sei umstritten – doch die zentralen anerkannten Studien dazu werden nicht einmal zitiert, obgleich diese längst bekannt gewesen sind. So wiederholt sich hier ein Muster, das im Rahmen der Recherchen zu diesem Artikel (die gewiss noch sehr unvollständig ist; PubMed alleine hat unter dem Stichwort „male circumcision“ gegen 4500 Studien in der Datenbank) zutage trat: je genauer man hinschaut, desto fragwürdiger werden zumindest einige Einwände gegen die Beschneidung bzw. gegen Argumente, die man zugunsten der Beschneidung aufwirft.

Daraus allerdings zu schliessen, dass die Beschneidung unproblematisch ist, ist falsch – vielmehr sind die ermittelten Probleme Ausdruck davon, dass es sich um eine emotionale Kontroverse handelt, in der medizinische, kulturelle, soziale und religiöse Faktoren eine Rolle spielen. Ein genauerer Blick zeigt, dass die Beschneidung Merkmale eines schwierigen ethischen Dilemmas aufweist, das nachfolgend herausgearbeitet werden soll. Die Analyse orientiert sich an den klassischen medizinethischen Prinzipien von Beauchamp und Childress (2008).

Nichtschaden: Welche Nebenwirkungen hat eine Beschneidung?

„Die Beschneidung verletzt das erste Gebot des Mediziners: Du sollst nicht schaden.“ Diese Worte des Beschneidungskritikers George Denniston (in Collier 2012), Gründer der US-Organisation Doctors Opposing Circumcision, bringen das Kernargument der Gegner auf den Punkt. Die Frage ist also, wie gross der Schaden ist, der durch diesen Eingriff verursacht werden kann. Hierzu gibt es zahlreiche, teilweise sehr umfassende Studien, die in einer Übersichtsarbeit von Weiss et al. (2010) zusammengestellt sind. Diese hat insbesondere auch Studien aus Entwicklungsländern und dem arabischen Raum ausgewertet – insgesamt 52 aus 21 Ländern. Sie beginnt mit der Feststellung, dass es keinen einheitlichen Begriff von „Nebenwirkungen“ der Beschneidung gibt. Sollen z.B. bereits leichte Blutungen, die mit einem Tupfer gestillt werden können, dazu gezählt werden? Die Studien sind hierzu uneinheitlich, was die Auswertung nicht gerade vereinfacht.

Klar ist, dass schwere Nebenwirkungen (severe adverse events, SAE) – dazu zählen solche mit lebensbedrohenden Folgen oder langfristigen Auswirkungen (z.B. eine Amputation der Eichel) – sehr selten sind. Der Medianwert liegt bei 0%, d.h. die Mehrheit der Studien findet keine SAE. Drei Studien – eine aus Kanada aus den 1960er Jahren, zwei neuere aus Nigeria – ermittelten SAE-Raten von 1-2%. In der Literatur finden sich auch Einzelfallbeschreibungen mit schweren, teilweise tödlichen Folgen – in den weitaus meisten Fällen nach traditionellen Beschneidungen ausserhalb des klinischen Rahmens (Meel 2010); es sind aber auch Todesfälle nach klinisch durchgeführten Beschneidungen bekannt, so z.B. ein Fall in Kanada aus dem Jahr 2002, wo ein 5 Wochen alter Knabe zwei Tage nach einer Beschneidung verstorben ist (Sullivan 2002) und ein Fall aus dem Jahre 2007 ebenfalls aus Kanada, wo es zu einer Infektion mit Todesfolge gekommen ist (Krill et al. 2011).

Betrachtet man alle Nebenwirkungen (adverse events, AE), so finden Weiss et al. (2010) eine Median-Häufigkeit von 1,5% bei Zirkumzision von Neugeborenen oder Kleinkindern. Dazu gehören Blutungen, Schwellungen, Infektionen und Komplikationen, die einen zweiten Eingriff nötig machen (z.B. Hautbildung über der Eichel). Weiss et al. vermuten, dass die Studien die Komplikationsraten unterschätzen, weil diese meist aufgrund der Austrittsberichte berechnet werden. Die Schwankungen sind zudem enorm: Eine pakistanische Studie (200 Kinder) ermittelte 16% AE und eine kanadische Studie (100 Kinder) 12% AE; eine südafrikanische Studie (583 Kinder) aber nur 0.3% AE und eine israelische (19‘478 Kinder) 0.1% AE (alles prospektive Studien). Eine der grössten Studien überhaupt, eine retrospektive US-Studie über den Zeitraum 1987 bis 1996 mit mehr als 130‘000 Neugeborenen oder Kleinkindern, findet eine AE-Rate von 0.2%. Insgesamt sind folgende Faktoren für höhere Komplikationsraten ausschlaggebend: nicht sterile Bedingungen (vorab bei traditionellen Beschneidungen), Beschneidung durch nichtärztliche Fachkräfte (Krankenschwestern, traditionelle Beschneider), die so genannte „freihändige“ Technik, sowie die Durchführung in privaten Spitälern, da die dortigen Ärzte in der Regel weniger Erfahrung mit Beschneidungen haben. Vorab die Kombination von nichtmedizinischen Beschneidern und unsterilen Bedingungen kann fatal sein. Selbst in Israel, wo die Mohel (traditionelle jüdische Beschneider) speziell ausgebildet werden, ist die traditionelle Beschneidung um den Faktor 3-4 gefährlicher; auch wenn in absoluten Zahlen das Risiko sehr gering ist.

Das Dilemma hinsichtlich des Prinzips des Nichtschadens ist, dass die Beschneidung umso sicherer ist, je jünger die beschnittene Person ist. Bei Knaben ab 12 Monate bis 12 Jahre steigt die von Weiss et al. ermittelte durchschnittliche AE-Rate auf 6%. Dies hat zum einen damit zu tun, dass Knaben eher in rituellen Kontexten beschnitten werden, eine türkische Studie ermittelte eine erschreckend hohe AE-Rate von 73% (407 Knaben). Zum anderen ist die Vorhaut beim Säugling deutlich weniger durchblutet und die Selbstheilungskräfte des Körpers sind höher. Auch ist die Prozedur einfacher und es ist keine Naht notwendig. Steigt das Alter, sind unter traditionellen, unsterilen Bedingungen AE-Raten von bis zu 80% beobachtet worden. Bemerkenswert dabei ist, dass in Studien, die sich rein auf Selbstberichten abstützen, die Raten deutlich tiefer sind. Dies dürfte ein Hinweis darauf sein, dass im rituellen Kontext der Beschneidung eine (medizinische) Nebenwirkung nicht als solche empfunden wird.

Auch Krill et al. (2011) kommen in ihrer Untersuchung zum Schluss, dass die Datenlage unstrittig zeigt, dass die Komplikationsrate steigt, je später man die Beschneidung durchführt – als optimales Zeitfenster werden die ersten vier Woche nach der Geburt genannt. Zudem halten Krill et al. fest, dass anatomische Variationen mit ein Grund für Komplikationen sind, d.h. die Erfahrung des ärztlichen Beschneiders auch mit Blick auf die Auswahl geeigneter Kandidaten (bzw. des Ausschlusses von Kleinkindern, die nicht beschnitten werden sollten) ist entscheidend. Zu berücksichtigen ist schliesslich auch – so die Untersuchung von Pieretti et al. (2010) – dass Beschneidungen Nachoperationen nötig machen können. Der häufigste Fall ist eine unvollständige Beschneidung, wobei der Begriff „unvollständig“ unscharf ist und es oft die Eltern des Kindes seien, die ein „Nachbessern“ wünschten. Pieretti et al. vermuten, dass das Ausmass von Komplikationen, die Nachoperationen verlangen, unterschätzt werde. Das hat auch finanzielle Konsequenzen, denn Nachoperationen erhöhen die Kosten der Beschneidung (diese liegen zwischen 200 bis 600 US$, AAP 2012) markant, gemäss Pieretti et al. auf über 1‘600 US$.

Mit Blick auf die geringere Komplikationsrate bei früher Beschneidung gewinnt das Argument des Schmerzes an Bedeutung. Eine Beschneidung – insbesondere ohne Schmerzlinderung – ist auch für Kleinkinder schmerzvoll und kann bei sehr jungem Alter in keiner Weise eingeordnet werden (was bei älteren Kindern eher der Fall ist). Zudem gibt es Hinweise, dass der Schmerz einer Beschneidung das Empfinden weiterer Schmerzen (z.B. als Folge einer Impfung) nachteilig beeinflusst (Taddio et al. 1997). Studien (z.B. Macke 2001) zeigen, dass Schmerzlinderung sich positiv auswirkt, auch hinsichtlich der Mutter-Kind-Bindung. Kombinierte Verfahren zur Schmerzlinderung, die Nutzung einer schmerzarmen Bescheidungstechnik (die so genannte Mogen Klemme) und geeignete Betreuung (Taddio 2001) sind demnach unabdingbare Elemente einer korrekt durchgeführten Beschneidung.

Uneinheitlicher präsentiert sich schliesslich die Sachlage hinsichtlich der Sexualität nach Beschneidung – wohl vor allem deshalb, weil hier subjektive Einschätzungen eine grosse Rolle spielen. Grössere kontrollierte Studien verneinen allerdings eine verminderte Funktion und Befriedigung nach einer Beschneidung (Perera et al. 2010). Ohne weiter auf die zahlreichen Studien einzugehen, die es zu diesem Thema gibt, scheint doch die Aussage gerechtfertigt, dass eine befriedigende Sexualität vorab von den Präferenzen des Partners bzw. der Partnerin abhängen dürfte und nicht davon, ob der Mann beschnitten ist oder nicht.

Nutzen: Was bringt eine Beschneidung?

Jeder chirurgische Eingriff ist eine Körperverletzung und muss durch den Nutzen gerechtfertigt werden – so auch bei der Beschneidung. Nachfolgend soll es nur um den medizinischen Nutzen gehen und nicht z.B. um die Frage der Ausgrenzung eines nichtbeschnittenen Mannes in einer Kultur, in der Beschneidung die Norm ist. Wie bereits ausgeführt, haben die Aids-Studien in Afrika die jüngste Diskussion rund um den medizinischen Nutzen der Beschneidung neu angefacht – doch es finden sich auch Studien, die auf Schutzwirkung bei anderen Krankheiten hinweisen. Die American Academy of Pediatrics (AAP) hat in ihrer jüngsten Stellungnahme zur Beschneidung (AAP 2012) 231 entsprechende Studien ausgewertet und unter anderem festgehalten, dass Harnwegserkrankungen bei beschnittenen Knaben zwischen 3-10 Mal seltener auftreten als bei unbeschnittenen Knaben, und die Beschneidung einen gewissen Schutz (nebst Aids) auch bei anderen Geschlechtskrankheiten sowie Peniskrebs bietet. Perera et al. (2010) zudem fest, dass unbeschnittene Männer mehr Geschwüre am Penis haben (5.8% vs. 3.1%), sehen aber im Schutz vor Peniskrebs alleine keine Rechtfertigung der Beschneidung, weil dieser Krebs sehr selten sei. Der Schutz erstreckt sich auch nicht nur auf die Männer. So haben Frauen ein geringeres Risiko für vaginale und Papillomavirus-Infektionen, wenn der Geschlechtspartner beschnitten ist (Wawer et al. 2011).

Sowohl nach Ansicht der AAP wie auch gemäss einer Cochrane Review (Siegfried et al. 2009) – der renommiertesten Organisation, die Therapien systematisch untersucht – ist der Schutz von beschnittenen Männern vor Aids beim heterosexuellen Verkehr gemäss der heutigen Studienlage unbestritten. Es gibt hingegen keine Evidenz, dass auch Frauen vor einer Ansteckung geschützt sind – einer Studie aus Uganda zufolge ist das Erkrankungsrisiko von Frauen sogar höher, wenn der Mann beschnitten ist (Wawer et al. 2009). Hinsichtlich Analverkehr zwischen Männern – der für Industrieländer wichtigsten Ansteckungsform – ist die Datenlage uneinheitlich. Es gibt zwar Studien, die auf eine Schutzwirkung hinweisen, doch die Evidenz dafür ist gemäss einer aktuellen Cochrane-Studie nicht ausreichend, um Beschneidung als Schutzmechanismus beim Sexualverkehr zwischen Männern zu rechtfertigen (Wiysonge et al. 2011). Aus diesem Grunde ist auch fraglich, inwieweit sich die Schutzwirkung, die in den afrikanischen Studien ermittelt wurden, auf die Situation in den Industrieländern übertragen lässt (Perera et al 2010). Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, dass es keine Langzeitstudien gibt, die einen Zusammenhang zwischen Beschneidung im Kindesalter und nachträglicher Schutzwirkung belegen (AAP 2012), obgleich Hinweise dafür vorhanden sind (Tobian & Gray 2011). Schliesslich ist auch der Mechanismus der Schutzwirkung unklar und es gibt hier sich widersprechende Hinweise (Brito 2012). Frühere Annahmen, wie z.B. die Vermutung, die Haut der Eichel sei bei beschnittenen Männern dicker und dies würde das geringere Infektionsrisiko erklären, haben sich als falsch erwiesen (Dinh et al. 2011).

So präsentiert sich die Sachlage beim Hauptpunkt Aids uneinheitlich. Das Problem ist insbesondere, dass eine Beschneidung die Betroffenen in falsche Sicherheit wiegen kann und sich dies entsprechend auf den Gebrauch von Kondomen auswirken kann (Hargreave 2010) – dies ist auch angesichts der unklaren Datenlage hinsichtlich des Schutzes der Frau bedeutsam. Auch hinsichtlich der anderen Vorteile der Beschneidung muss angemerkt werden, dass sich die gewünschten Effekte auch anderweitig (Kondomgebrauch, Penishygiene) erzielen lassen. Schliesslich ergibt sich ein ähnliches Dilemma wie im Fall Nichtschaden: Je früher die Beschneidung stattfindet, desto sicherer funktioniert der Schutz. So ist z.B. das Risiko von Harnwegsinfektionen im ersten Lebensjahr am grössten. Und auch sexuelle Aktivitäten werden von männlichen Jugendlichen oft schon vor dem Erreichen der Mündigkeit aufgenommen, so dass eine Verschiebung der Entscheidung auf diesen Zeitpunkt den Nutzen ebenfalls verringert.

Gerechtigkeit: Wer darf/soll beschnitten werden?

Auch wenn es auf dem ersten Blick nicht einleuchtet: das Thema Beschneidung hat mehrere Berührungspunkte zum Prinzip der Gerechtigkeit. Ein erster Punkt betrifft die Finanzierung des Eingriffs. In den USA zeigen aktuelle Zahlen eine Tendenz zur Abnahme der Beschneidung. Dies hat demografische Gründe (die Zunahme an Latinos, die sich traditionell nicht beschneiden lassen), liegt aber auch in der Tatsache begründet, dass in den letzten Jahren bislang 18 Bundesstaaten die Beschneidung aus dem Medicaid-Katalog gestrichen haben. Medicaid ist ein Gesundheitsprogramm, das insbesondere Leistungen für ärmere Menschen bezahlt. Eine Untersuchung errechnete, dass dies die Beschneidungsrate in diesen Bundesstaaten um durchschnittlich 24% gesenkt hat (Leibowitz et al. 2009). Das bedeutet zweierlei: Erstens werden angesichts der Tatsache, dass eine Beschneidung auch Vorteile bringen kann, ärmere Menschen (für die die Kosten der Beschneidung durchaus ins Gewicht fallen) hinsichtlich der Entscheidungsfindung benachteiligt. Zweitens könnte sich hier nach Ansicht von Leibowitz et al. ein Problem der öffentlichen Gesundheitsfürsorge verschärfen, denn es sind gerade die ärmeren Bevölkerungsschichten, in denen sowohl die Risiken, die durch eine Beschneidung abgemindert werden (Sexualverkehr, ungenügende Hygiene), grösser sind, als auch die Alternativen (Sexualerziehung, Hygieneerziehung) weniger häufig genutzt werden. Eine gesundheitsökonomisches Modell errechnete basierend auf dem heutigen Wissen zur Schutzwirkung der Beschneidung hinsichtlich HIV, Papillomavirus, Herpes und Harnwegsinfektionen, dass den USA enorme Kosten entstehen würden, wenn die Beschneidungsraten auf den europäischen Standard absänke (Kacker et al. 2012). Die Zusatzkosten würden sich auf US$ 407 pro männlichen und $43 pro weiblichen Säugling belaufen. Gemäss diesem Modell wäre die Beschneidung kosteneffektiv – ein weiterer Gesichtspunkt hinsichtlich des Prinzips der Gerechtigkeit, das ja einen kosteneffektiven Einsatz begrenzter finanzieller Mittel impliziert.

Ein zweiter Punkt betrifft die derzeitige WHO-Kampagne zur Förderung der Beschneidung, die zunehmend auch auf die Beschneidung von Kleinkindern vorab in den Aids-Krisengebieten, aber auch in Asien (China; Hargreave 2010) setzt. Es stellt sich die Frage, wie diese Kampagne angesichts Tatsache zu bewerten ist, dass die Beschneidungsraten in westlichen Ländern sehr tief oder (meist) stark am Sinken sind. Man könnte dies als Ausdruck westlicher Heuchelei werten, wonach man von anderen etwas verlangt, was man selbst nicht tun will. Schliesslich findet sich selbst in westlichen Staaten, in denen es einst eine Tradition der Beschneidung gab, keine medizinische Organisation, welche die routinemässige Beschneidung im Sinne einer Präventionsmassnahme befürwortet. Selbst in den USA hat die AAP in ihrer neusten, diesen August veröffentlichten Stellungnahme zwar festgehalten, dass gemäss heutiger Studienlage die Vorteile der Beschneidung gegenüber ihren Nachteilen überwiegen würden – dass daraus aber keine generelle Empfehlung für eine Beschneidung abgeleitet werden könne.

Autonomie: Wer soll über eine Beschneidung entscheiden?

Sowohl die Analyse hinsichtlich Nichtschaden wie auch hinsichtlich Nutzen verschärfen schliesslich den letzten Punkt in dieser Betrachtung: Das Verhältnis ist dann optimal, wenn die Beschneidung möglichst früh stattfindet. Für Gegner der Beschneidung ist das ein besonders heikler Punkt, denn ihrer Ansicht nach sollte ein solcher Entscheid zwingend von der betroffenen Person selbst gefällt werden. Die Befürworter wiederum nutzen bewusst die Metaphorik der „Impfung“ um zu verdeutlichen, dass der Eingriff hinsichtlich dem Prinzip der Autonomie gleich verstanden werden soll wie Impfungen, die ebenfalls streng genommen eine Körperverletzung sind (und geringe Risiken aufweisen), wo aber angesichts des Nutzens die Eltern das Recht haben, stellvertretend für das Kind für einen solchen Eingriff zu votieren.

Da sich Autonomie nicht im luftleeren Raum vollzieht, markiert dieses Prinzip schliesslich auch den Ort, wo kulturelle, soziale und religiöse Elemente hineinspielen. Die Frage, wie mit diesen Punkte umzugehen ist, ist nicht Thema dieser Betrachtung, die vorab auf die medizinische Debatte fokussierte. Es dürfte vermutlich aber zu einfach sein, die Beschneidung lediglich als überkommenes Relikt abzutun, denn auch die Kultur der „Nicht-Beschneidung“ hat ihre historischen Wurzeln. Es ist möglicherweise kein Zufall, dass gerade in Kontinentaleuropa, wo die Ausgrenzung und Verfolgung jüdischer Menschen eine widerkehrende Präsenz hatte, sich Beschneidung – das damalige „Alleinstellungsmerkmal des Judentums“ – nie durchgesetzt hatte.

Zusammengefasst ergibt diese Analyse dass es weder klare medizinische Belege für die Rechtfertigung eines Verbots der Beschneidung gibt, noch für ihre Förderung im Sinne einer präventiven Massnahme. Vielmehr hat das Nutzen-Schaden-Profil einen ausgeprägten Dilemma-Charakter, indem das Nutzen-Schaden-Verhältnis dann optimal ist, wenn die Autonomie der betroffenen Person verletzt wird bzw. stellvertretend entschieden werden muss. Klar ist aber aus medizinischer Sicht, dass eine Beschneidung als chirurgische Massnahme mit entsprechender Schmerzverhütung, Ausbildung der Ärzte und „best practice“ verbunden ist. Inwieweit die rituelle Beschneidung, die derzeit den Gegenstand der Kontroverse bildet, mit einer derartigen „Medikalisierung“ leben kann, ist wohl eine offene Frage.

Markus Christen

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Website WHO zum Thema Beschneidung
http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/en/index.html

Website eines Beschneidungs-Befürworters:
http://www.circinfo.net/

Website von Beschneidungs-Gegnern:
http://www.circumcision.org