Das Transplantationsgesetz – umfassende Regelung eines komplexen Themas

Die Transplantation von Organen, Geweben oder Zellen gilt in der öffentlichen Diskussion meist als Paradebeispiel der Spitzenmedizin, um das prestigereiche Kämpfe zwischen medizinischen Zentren ausgetragen werden. Doch das Thema Transplantation umfasst weit mehr Gebiete. Es beinhaltet komplexe Fragen der medizinischen wie der Grundlagenforschung, psychologische Aspekte und ethische Fragen. Das seit dem 1. Juli 2007 geltende Transplantationsgesetz dient als Anlass, einen Überblick über den aktuellen Stand der Transplantationsmedizin in der Schweiz zu geben.

In den vergangenen vier Jahrzehnten hat sich die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen im In- und Ausland zu einer erfolgreichen Behandlungsmethode entwickelt. Zahlreiche Patientinnen und Patienten verdanken ihr eine deutlich bessere Lebensqualität, ja sogar ein "zweites Leben". In der Schweiz erhielten in den vergangenen 20 Jahren

7’526 Menschen ein neues Organ. Weitaus häufiger sind Gewebetransplantationen, während Transplantationen von Blutstammzellen heutzutage im Jahresvergleich etwa ähnlich oft wie Organtransplantationen stattfinden.

Was transplantiert werden kann

Das Spektrum der transplantierbaren Organe, Gewebe und Zellen ist gross. Bei den Organen werden – die Reihenfolge gibt die internationale Häufigkeit wieder – Niere, Leber, Herz, Lunge, Pankreas, Inseln (Komplexe von im Pankreas vorkommenden Inselzellen) und Dünndarm transplantiert. Zuweilen werden so genannte Multiorgantransplantationen durchgeführt, wobei der Begriff die kombinierte Transplantation und die Mehrfachtransplantation umfasst. Unter einer Multiorgantransplantation versteht man die gleichzeitige Transplantation von zwei Organen auf die gleiche Person (z.B. die Herz-Lungen-Transplantation). Von einer Mehrfachtransplantation spricht man, wenn drei oder mehr Organe übertragen werden. Darüber hinaus wird – jedoch nicht in der Schweiz – mit exotisch anmutenden Transplantationen etwa von Gonaden (Hoden, Eierstöcke) experimentiert.

Bei den Geweben gelten die Transplantation von Augenhornhaut, Haut, Herzklappen, Knochen und Knorpel heutzutage als Routineeingriff, wobei es hier im Regelfall nicht um die Therapie lebensbedrohender Zustände geht (abgesehen von schweren Verbrennungen und Herzklappen-Transplantationen). Erforscht werden – ebenfalls nicht in der Schweiz – die Transplantation ganzer Gewebe-Komplexe wie Gliedmassen und Gesicht, und hier können bereits erste Erfolge verzeichnet werden. Zelltransplantationen schliesslich betreffen überwiegend die Transplantation von Blutstammzellen. Aus diesen im zirkulierenden Blut oder im Knochenmark beheimateten Stammzellen entwickeln sich die verschiedenen Zelltypen des Blutes: die weissen und roten Blutkörperchen, sowie die Blutplättchen. Diese Transplantation kommt bei einer ganzen Reihe schwerer Blutkrankheiten (Leukämien, Lymphomen) zum Einsatz und ist mit komplexen immunologischen Fragen verbunden, zumal mit einer Blutstammzell-Transplantation das Immunsystem des Spenders auf den Empfänger übertragen wird.

Die Geschichte der Transplantationsmedizin ist reichhaltig, kann aber grob in vier Phasen unterteilt werden. Seit der Entwicklung der neuzeitlichen Medizin finden sich immer wieder Anekdoten und Berichte über experimentelle Versuche von Transplantationen von Geweben, Gliedmassen und Organen. Dies führte Anfang des 20. Jahrhunderts zur Anerkennung der Transplantation als ein grundsätzlich sinnvolles medizinisches Konzept. In einer zweiten Phase (ca. 1900-1950) scheiterten trotz grundsätzlicher Anerkennung und chirurgischer Innovationen die meisten praktischen Versuche von Transplantationen. Langsam entwickelte sich dabei das Konzept der Abstossung als theoretische Erklärung für dieses Scheitern. Fortschritte in der Immunologie und der biologischen Grundlagenforschung ermöglichten dann im Zeitraum von 1950 bis ca. 1970 einen neuen Anlauf in der Transplantationsmedizin, weil klarer ersichtlich war, in welchen Fällen eine Transplantation Sinn macht. Trotz dem Fehlen einer allgemein funktionierenden Therapie gegen Abstossung wurden in dieser dritten Phase spektakuläre Erfolge erzielt. Ab den 1970er Jahren schliesslich ermöglichte die Entwicklung neuer Medikamente gegen die Abstossungsreaktion in einem vierten Schritt die Etablierung der Transplantation zahlreicher Organe, Gewebe- und Zelltypen.

Regelung der Zustimmung zur Entnahme

Die zeitgenössische Transplantationsmedizin steht mittlerweile vor neuen Aufgaben (Herausforderungen- WH, kommt unten nochmals), da sie gewissermassen ein „Opfer“ ihres Erfolges geworden ist. So gibt es vor allem bei Organen immer mehr Indikationen für Transplantationen, so dass das Angebot an Organen mit der Nachfrage nicht Schritt halten kann. Die Regulierung von Spende und Empfang erwies sich damit für die Transplantationsmedizin als grosse Herausforderung.

Für die Regelung der Zustimmung zur Entnahme von Organen, Geweben oder Zellen bei verstorbenen Personen existieren zwei grundlegende Modelle, die in verschiedenen Varianten vorkommen: die Zustimmungslösung und die Widerspruchslösung. Bei der Zustimmungslösung muss das Einverständnis für eine Organentnahme explizit eingefordert werden. Ist nur die Zustimmung der spendenden Person ausschlaggebend, spricht man von einer engen Zustimmungslösung. Kann bei fehlender Willensäusserung eine Zustimmung auch von Angehörigen eingeholt werden, handelt es sich um die erweiterte Zustimmungslösung. Dies ist auch das Modell, das in der Schweiz gilt und das im neuen Transplantationsgesetz verankert ist. Bei der Widerspruchslösung hingegen wird ein Schweigen als Zustimmung gewertet. Auch hier existieren unterschiedliche Varianten, je nachdem ob die Angehörigen Widerspruch einlegen können (so z.B. in Frankreich) oder nicht (so z.B. in Österreich). Möglich wäre schliesslich auch eine „Notstandslösung“, bei welcher die Entnahme von Organen in jedem Fall zulässig ist – auch gegen den erklärten Willen des Patienten oder der Patientin. Dieses Modell wird in Europa nur in Bulgarien umgesetzt.

Die genannten Zustimmungslösungen bauen also darauf, dass sich im besten Fall die spendende Person zu Lebzeiten dazu geäussert hat, ob sie für eine Entnahme von Organen, Geweben oder Zellen bereit ist. In der Schweiz sind dafür mehrere Möglichkeiten vorgesehen: Zum einen kann man seinen Willen schriftlich – etwa in Form einer Spendekarte oder einer Patientenverfügung – kundtun, zum anderen informiert man seine Angehörigen über seinen Willen. Oder man kann auch eine Vertrauensperson benennen (ebenfalls am besten schriftlich), die den Entscheid fällen soll.

Besondere Herausforderungen stellt die Lebendspende. Bei der Transplantation von Nieren und Lebern ist die Lebendspende von Organen immer wichtiger geworden, wobei Spender und Empfänger in den meisten Fällen in einer engen persönlichen Beziehung stehen (z.B. Eltern-Kind). Hier gilt es insbesondere abzuklären, ob kein psychischer Druck den Spendeentscheid beeinflusst hat. Selbstverständlich muss auch die medizinische Eignung abgeklärt werden. Die Spende von Blutstammzellen ist zudem immer eine Lebendspende, die im Vergleich mit der Nieren- oder Leberspende jedoch mit einem ungleich kleineren medizinischen Risiko für den Spender verbunden ist. Hier werden die zu transplantierenden Zellen heute meist aus dem zirkulierenden Blut entnommen, wobei die spendende Person mit einem Medikament vorbehandelt wird. Die früher praktizierte Gewinnung von Blutstammzellen aus dem Knochenmark ist damit in den Hintergrund gerückt.

Die Zuteilung von Organen

Verteilungsfragen stellen sich im Bereich der Transplantationsmedizin insbesondere bei Organen – zumal mehr Personen auf ein Organ warten, als für eine Spende zur Verfügung stehen. Potenzielle Empfänger werden auf eine Warteliste eingetragen, wobei die Wartezeiten individuell sehr unterschiedlich sein können. Jedes Jahr sterben mehrere Menschen, die auf einer Warteliste eingetragen sind – im Jahr 2006 waren dies in der Schweiz 38 Personen.

Die Zuteilung von Organen wird in der Schweiz neuerdings durch eine Nationale Zuteilungsstelle organisiert. Diese orientiert sich an vier Kriterien: So spielt erstens die medizinische Dringlichkeit bei der Zuteilung eine besonders wichtige Rolle. Schwebt jemand in unmittelbarer Lebensgefahr und kann diese Person nur durch eine sofortige Transplantation innerhalb von Tagen gerettet werden, so hat sie gegenüber anderen Patienten Vorrang. Zweitens wird der medizinische Nutzen beachtet – es wird also abgeklärt, wie gut das zur Verfügung stehende Organ in medizinischer Hinsicht (z.B. Gewebemerkmale, Blutgruppe) zum potenziellen Spender passt. Als drittes (ergänzendes) Zuteilungskriterium wird die Wartezeit berücksichtigt, d.h. die Zeitdauer, während welcher ein Patient oder eine Patientin (bzw. ein Patient) bereits auf die Transplantation eines Organs gewartet hat. Besondere Regeln gelten schliesslich für Menschen, die auf Organe mit seltenen physiologischen Merkmalen angewiesen sind (z.B. Menschen mit der Blutgruppe 0, die in der Regel nur Organe mit derselben Blutgruppe empfangen können). Die Zuteilung der Organe wird durch ein Software-System unterstützt.

Künftige Entwicklungen

Die Forschung in der Transplantationsmedizin steht nicht still. Zum einen ist die Abstossung von Organen weiterhin ein Thema der Forschung, nicht zuletzt, weil die heute zur Verfügung stehenden Medikamente auch mit Nebenwirkungen verbunden sein können und das Problem der so genannten chronischen Abstossung nur unzureichend gelöst ist. Zum anderen motiviert der Mangel an Transplantaten die Suche nach Alternativen.

Als viel versprechender Ansatz in der Transplantationsmedizin gilt die so genannte immunologische Toleranz, weil damit auf die Anwendung von Immunsuppressiva verzichtet werden könnte. Toleranz bedeutet, dass die transplantierten Organe, Gewebe und Zellen vom Körper des Empfängers gewissermassen akzeptiert werden, indem spezifisch in das Kommunikationsnetz der Immunabwehr eingegriffen wird. Die Forschung befindet sich zurzeit aber noch weitgehend im Stadium der Tierversuche.

Ausgereifter ist das so genannte Tissue Engineering. Darunter versteht man die Nachzüchtung von natürlichen Geweben unter Laborbedingungen. Mit diesem gezüchteten Gewebe sollen Heilungsprozesse (beispielsweise offene Wunden) unterstützt, funktionsuntauglich gewordenes Gewebe (beispielsweise Knorpelgewebe in den Gelenken) regeneriert, sowie zerstörte Gewebe (beispielsweise verbrannte Haut) ersetzt werden. Derzeit existieren im Bereich Haut, Herzklappen und Knorpel bereits einige klinisch relevante Anwendungen. Fernziel ist die Züchtung von komplexen Geweben oder sogar Organen – was aber noch einige Jahre Forschungsarbeit beanspruchen dürfte. Da im Tissue Engineering auch Stammzellen Anwendung finden können, stellen sich die bekannten ethischen Probleme im Zusammenhang der Gewinnung embryonaler Stammzellen.

Eine umstrittene Alternative bildet schliesslich die Xenotransplantation – die Transplantation von Organen, Geweben oder Zellen über die Artgrenze hinweg. Insbesondere Schweine stehen als mögliche Organlieferanten im Fokus der Forschung. Bei der Xenotransplantation stellt sich jedoch das Problem der Abstossung im besonderen Masse, wobei jüngere Forschungen eine gewisse Zuversicht wecken. Man strebt dabei an, durch gentechnische Veränderung der Schweine Organe mit geeigneteren Gewebemerkmalen zu gewinnen. Ein zusätzliches, viel beachtetes Risiko der Xenotransplantation ist die Gefahr der Übertragung von Krankheiten vom Schwein auf den Menschen (so genannte Xenozoonosen). Zudem sind in der Erbsubstanz aller Säugetierzellen, somit auch beim Menschen, inaktive Fragmente von Viren vorhanden. Es wäre demnach möglich, dass sich diese Viren-Fragmente nach der Transplantation mit solchen des Empfängers oder der Empfängerin zu einer neuen aktiven infektiösen Struktur verbinden. Somit könnten neue Krankheiten entstehen.

Dieser kurze Überblick macht klar, dass die Gesetzgebung im Bereich Transplantation auch künftige Entwicklungen berücksichtigen muss. Aus diesem Grund sind die Transplantation embryonaler oder fötaler menschlicher Gewebe oder Zellen sowie die Xenotransplantation in der Schweiz nur mit einer Bewilligung des Bundesamtes für Gesundheit erlaubt. Weitere zentrale Punkte des neuen Transplantationsgesetzes werden im Kommentar von Theodor Weber, Sektionsleiter Transplantation in der Abteilung Biomedizin des Bundesamtes für Gesundheit, erläutert.