Pflegen: Wenn Qualität sich auszahlt

Die Diskussion um Qualität ist seit längerer Zeit ein ständiger Begleiter der öffentlichen Auseinandersetzung um das Gesundheitssystem. Gerade die Pflegequalität spielt in diesen Debatten eine wichtige Rolle, denn die Pflege prägt den Alltag der Patientinnen und Patienten im Spital. Neue Studien zeigen auch einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Zahl der Pflegekräfte an einer Institution und der Zufriedenheit der Patienten wie der Pflegenden. Doch der Begriff der Pflegequalität ist kein rein quantitativ erfassbares Konzept. Thema im Fokus beleuchtet in dieser Ausgabe die verschiedenen Facetten des Begriffs Pflegequalität, die Bedeutung von Selbstpflege in diesem Kontext und hat bei einigen Schweizer Spitälern nachgefragt, wie es um die Umsetzung von Pflegequalität steht.

Qualität in der Medizin ist ein „Mass der Übereinstimmung der Versorgung mit vorgegebenen Kriterien bei einem Minimum an notwendigem Aufwand“. Diese kurze Definition zeigt, dass der Qualitätsbegriff einen normativen mit einem empirischen und einen ökonomischen Aspekt verbindet. Es geht erstens darum, normativ festzulegen, an welchen Zielen sich Qualität orientieren soll. Dann geht es zweitens darum, empirisch festzulegen (quasi zu messen), ob man diese Ziele erreicht hat bzw. wie weit man von diesen entfernt ist. Drittens schliesslich soll das Erreichen von Qualität auch dem ökonomischen Gebot der Sparsamkeit genügen.

Der Begriff Pflegequalität

In diesem Sinn hat die Diskussion um Qualität und Qualitätssicherung die Medizin längst erreicht. Begriffe wie Total Quality Management, Qualitätsplanung oder Qualitätskontrolle beschäftigen die Verwaltungen medizinischer Institutionen und nicht zuletzt die Ärzteschaft und Pflege mit einem zuweilen als belastend empfundenen Papierkram. Obwohl verschiedene Konkretisierungen des Qualitätsbegriffs vorgeschlagen wurden, hat sich für den Begriff der Pflegequalität die Gliederung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durchgesetzt. Strukturqualität beschreibt die Rahmenbedingungen, unter denen Pflege geleistet wird. Sie ist gekennzeichnet durch die Eigenschaften der eingesetzten personellen und materiellen Ressourcen, unter denen Versorgung, Betreuung und Pflege geleistet wird. Zur Strukturqualität zählen Organisationsform, Materialausstattung, Grösse, Bau und Ausstattung einer Pflegeeinrichtung sowie die quantitative und qualitative Personalausstattung. Der Begriff Prozessqualität beschreibt die Art und den Umfang pflegerischen Handelns. Die Prozessqualität ist auf die pflegepraktischen Handlungen selbst bezogen. Zur Prozessqualität gehören Pflegeplanung, Pflegedokumentation und Kontrolle der Pflege ebenso wie die Entwicklung themenbezogener Pflegestandards. Die Ergebnisqualität schliesslich zeigt sich zum einen beim Pflegebedürftigen und zum anderen beim Personal. Das Pflegeergebnis ist gekennzeichnet durch den Pflegezustand des Patienten oder der Patientin, andererseits dem physischen, psychischen und sozialen Wohlbefinden des Patienten und des Personals.

Folgen von Pflegedefiziten

Viele der oben aufgeführten Faktoren lassen sich in messbare Variablen umsetzen. Neuere Untersuchungen zeigen, wie sich Defizite in einigen Bereichen auf andere Variablen auswirken. Der wohl „politischste“ all dieser Variablen ist die Zahl der Patienten, die in einer Institution pro Pflegekraft anfällt. In der anhaltenden Kostendebatte im Gesundheitswesen sind Einsparungen im Personalbereich ein oft genanntes und auch praktiziertes Mittel. Es überrascht dabei aber kaum, dass derartige Einsparungen Auswirkungen auf die Pflegequalität haben. Bereits Mitte der 1990er Jahre wurde beispielsweise in Studien ein Zusammenhang zwischen Personalreduktionen und der Zunahme von Infektionen auf Intensivstationen aufgezeigt.

Neuere Studien ziehen auch die Perspektive der Pflegekräfte mit ein. So hat eine umfangreiche Studie in den USA ergeben, dass eine Verschlechterung des Patienten-Pflegenden Verhältnisses sowohl eine Gefährdung der Patienten bewirkt, aber auch die Zufriedenheit der Pflegenden stark beeinträchtigt. Rein statistisch erhöht, gemäss dieser Studie, jeder zusätzliche Patient pro Pflegekraft die Wahrscheinlichkeit des Sterbens der Patienten innerhalb von 30 Tagen um sieben Prozent. Bei den Pflegenden erhöht jeder zusätzliche Patient das Burnout-Risiko um 23 Prozent. Letzteres wirkt sich auch auf eine erhöhte Personalfluktuation aus - was nicht zuletzt auch finanzielle Konsequenzen hat, da mit dem Anwerben und Ausbilden von neuem Personal zusätzliche Kosten verbunden sind. In der Schweiz läuft unter der Regie des Basler Instituts für Pflegewissenschaften derzeit eine ähnliche Studie, deren Resultate im Herbst veröffentlicht werden sollten.

In Europa wiederum untersucht die NEXT Studie (Nurses’ early exit study) die Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte und die Ursachen eines frühzeitigen Ausstiegs aus den Pflegeberufen in zehn europäischen Ländern (Belgien, Deutschland, Finnland, Frankreich, Grossbritannien, Italien, Niederlande, Norwegen, Polen, Slowakei). Rund 40'000 Pflegekräfte haben sich an dieser Umfrage beteiligt, die Rücklaufquoten liegen zwischen 35 bis 77 %. Die Ergebnisse für Deutschland (75 Institutionen) sind kürzlich veröffentlicht worden. Diese zeigen sowohl den Einfluss quantitativer wie qualitativer Aspekte auf die Zufriedenheit der Pflegekräfte. Vor allem in Alters- und Pflegeheimen wird eine Zunahme der Arbeitsbelastung beklagt - ein direkt mit der Zahl der Pflegekräfte zusammenhängender Aspekt. Auffällig ist, dass ein mangelnder Einfluss auf die Arbeitsorganisation in sämtlichen untersuchten Bereichen als negativer Aspekt genannt wurde - hier spielen sowohl quantitative (Zahl der Pflegekräfte) wie qualitative Aspekte (Arbeitskultur in der Institution) eine Rolle. Geradezu alarmierend ist, dass (je nach Bereich) 25 bis 29 Prozent der Pflegenden die Absicht äusserten, den Beruf wechseln zu wollen.

Zur Rolle der Selbstpflege

Die Diskussion um Pflegequalität lässt sich also nicht auf rein quantitative Aspekte reduzieren, wie auch Annemarie Kesselring, Professorin am Institut für Pflegewissenschaft, im Interview mit „Thema im Fokus“ ausführt. Pflege ist kein „gerichtetes Handeln“ vom Pflegenden zum Patienten, sondern bedingt auch von letzterem Mitarbeit und Kooperation. Hier kommt das Konzept der „Selbstpflege“ zum Tragen, also die Frage, inwieweit der Patient selbst Pflegehandlungen an sich vornehmen kann. Gemeint ist damit nicht, dass der Patient als Folge von Sparmassnahmen nun selbst den Nachttopf leeren soll. Vielmehr geht es darum, das Bewusstsein des Patienten für sein eigenes Wohlempfinden und dessen Erhaltung zu stärken.

Das wohl bekannteste Konzept von Selbstpflege geht auf Dorothea Orem zurück, welche aus einem reichen Erfahrungsschatz heraus eine eigentliche Theorie der Selbstpflege und Selbstpflegedefizite entwickelt hat. In ihrer allgemeinsten Definition setzt sich Selbstpflege aus der Gesamtheit aller Handlungen zusammen, die von einer Person täglich bewusst ausgeführt werden, um für sich selbst zu sorgen. Diese Definition umfasst natürlich die Lebensvorstellungen jedes Einzelnen, der jeweils individuelle Vorstellungen davon hat, was „für sich selbst sorgen“ alles beinhaltet. In der klinischen Praxis ist demnach das Konzept des Selbstpflegedefizits von Bedeutung, also die Frage nach den Gründen, warum Menschen Pflege benötigen. Dazu lässt sich natürlich viel mehr sagen, als an dieser Stelle geschehen kann. Der Kernpunkt der Einbindung von Selbstpflege in das Konzept der Pflegequalität bleibt aber, beim Patienten zwei Dinge bewusst werden zu lassen: Einerseits die Tatsache, das gewisse, früher selbstverständliche, selbstpflegerische Handlungen nicht mehr selbst ausgeführt werden können und die Unterstützung des Pflegepersonals anzunehmen ist. Andererseits aber auch, dass gewisse Handlungen von der Patientin weiter erwartet werden dürfen und einige neue Selbstpflegetätigkeiten auch gelernt werden sollten. Selbstpflege in diesem Sinn darf aber nicht als Kostensparmassnahme verstanden werden. Im Fokus liegt der Einbezug der Fähigkeiten des Patienten.

Pflegequalität in der Praxis

Wie sieht die praktische Umsetzung des Konzepts der Pflegequalität in der Schweiz aus? „Thema im Fokus“ hat dazu eine kleine (nicht repräsentative) Umfrage bei den Pflegeverantwortlichen der Universitätsspitäler in Basel, Bern und Zürich sowie bei den Kantonsspitälern Luzern, St. Gallen und Winterthur durchgeführt. Wir wollten wissen, welchen Stellenwert Pflegequalität in den Aus- und Weiterbildungsangeboten der Institutionen haben und welche Formen von Qualitätskontrolle bestehen.

Am Universitätsspital Basel sind nach Aussage von Germaine Eze, Leiterin des Fachbereichs Pflege, die Grundsätze der Pflegequalität in die organisatorischen Strukturen bis auf die Abteilungsebene fest integriert. Zudem arbeitet das Universitätsspital in dieser Frage eng mit dem Institut für Pflegewissenschaft zusammen. Wenn immer möglich, erhalten Studierende des Instituts definierte Aufträge in Pflegeentwicklungsprojekten. Die Umsetzung von Pflegequalität wird von der Abteilung für Psychosomatik in regelmässig stattfindenden Patientenbefragungen untersucht. Die Resultate werden analysiert und Entwicklungsschritte werden eingeleitet. Bei Qualitäts- und Entwicklungsprojekten werden zudem spezifische Patienten- resp. Angehörigenfragebogen erstellt.

Im Berner Inselspital werden nach Aussage von Alice Morosoli, Bereichsleiterin Qualität und Koordination Pflege, die Grundsätze der Pflegequalität durch eine Vielzahl von Aspekten gewährleistet. So achtet man auf gutausgebildetes Fachpersonal. Über dreissig ausgebildete Pflegeexpertinnen (dipl. Pflegefachpersonen mit einer Weiterbildung in Pflege) tragen Mitverantwortung für die Qualität in ihrem Zuständigkeitsbereich. Die Zurechenbarkeit der Verantwortlichkeit wird mit übersichtlichen Strukturen gewährleistet. Zudem besteht spitalweit eine Qualitätsorganisation, in die sämtliche Kliniken und Direktionen integriert sind. Für besonders komplexe Fragestellungen werden mit den Fachexperten zusammen Pflegestandards erstellt, die als Richtlinien allen Kliniken zur Verfügung stehen. Für die Qualitätskontrolle finden regelmässig Patientenbefragungen statt. Ausserdem können die Kliniken die Qualität in den Pflegeeinheiten mit einer vom Schweizerischen Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) entwickelten Methode "concret" regelmässige überprüfen und sich zertifizieren lassen. Betreuungsqualität soll so durch das Zusammenspiel aller an der Betreuung der Patienten beteiligten Berufsgruppen entstehen: „Die interprofessionelle Zusammenarbeit ist sehr wichtig“, meint sie.

Im Kantonsspital Luzern ist nach Aussage der Pflegeexpertin Beate Ilg die Pflegequalität bereits Thema im Einführungsprogramm für alle Mitarbeiter/-innen. Zudem bietet das innerbetriebliche Bildungsangebot ein breites Spektrum an Angeboten, in denen die Pflegequalität explizit ein Thema ist. Die Auswirkungen der Umsetzung von Pflegequalität auf die Patientenzufriedenheit ist letztmals 2001 in einer grossen Umfrage ermittelt worden; eine nächste solche Umfrage erfolgt voraussichtlich 2006. Verschiedene Fachbereichen führen zudem kontinuierliche oder auch sporadische Befragungen durch. Geplant ist auch, eine Umfrage zum Thema "Mitarbeiterzufriedenheit" durchzuführen. Für die Mitarbeiter besteht schliesslich ein breites Angebot von Kursen zur Stärkung der persönlichen Ressourcen.

Im Kantonsspital St. Gallen ist nach Aussage von Monika Roth Sigrist, Leiterin Entwicklung Pflege, die Pflegequalität Bestandteil des Leitbildes sowie in Form von Leitsätzen zur Haltung, zum Wissen und Handeln klar dokumentiert. Eine Qualitätsbeauftragte Pflege leitet eine Arbeitsgruppe auf Führungsebene zur Qualitätsentwicklung in der Pflege und führt regelmässig Informationsveranstaltungen für Mitarbeitende durch. Pflegestandards und Interdisziplinäre Standards werden regelmässig Selbst- und Fremdüberprüfungen unterzogen. Für die Erhebung von Patientenurteilen arbeitet die Spitalregion St.Gallen-Rorschach mit dem SanaCERT Suisse Standard 2. Die Erhebung der Patientenzufriedenheit basiert auf einem kontinuierlichen Beschwerdemanagement und einer periodisch durchgeführten Befragung aller stationärer Patienten nach Spitalaustritt. Bei diesen Erhebungen stehen Elemente im Zentrum, welche das ärztliche und pflegerische Handeln im Spital betreffen. Auch das Konzept der Selbstpflege in Anlehnung an das Pflegemodell von Dorothea Oram findet Anwendung – dies aber nicht im Sinn einer Kosteneinsparung. Vielmehr erfordert Selbstpflege ein kompetentes und erfahrenes Pflegepersonal, welches sich auf eine individuelle Patientenführung, der Unterstützung zum Selbstmanagement in Gesundheitsfragen, versteht, so Roth Sigrist.

Im Kantonsspital Winterthur sind nach Aussage von Bettina Kuster, Leitung Pflegeentwicklung, die Grundsätze der Pflegequalität Bestandteil des Leitbildes und sie wurden innerhalb der vergangenen sechs Monate im Sinn der Festlegung unterschiedlicher Niveaus von Pflegequalität schriftlich ausdifferenziert. Die Diskussion über die Pflegequalität bildet unter anderem einen fixen Punkt in Fallbesprechungen. Auswirkungen einer guten Pflegequalität werden in regelmässigen Outcome Messungen untersucht. Der Einbezug von Selbstpflege der Pflegefachpersonen wird in den einzelnen Abteilungen unterschiedlich gehandhabt. Interessant ist, dass auf einer Abteilung, welche im vergangenen Jahr Selbstpflege sehr gewichtet hat, die Krankheitsrate signifikant reduziert werden konnte.

Im UniversitätsSpital Zürich schliesslich sind nach Aussage von Barbara Brühwiler, Pflegedirektorin, die Grundsätze der Pflegequalität im Leitbild des Pflegedienstes integriert und haben einen festen Platz in der Aus- und Weiterbildung der Pflegekräfte. Am USZ wird mit dem Pflegekonzept von Silvia Käppeli gearbeitet. Der Pflegebedarf wird mittels Pflegediagnostik erhoben und die Pflegeinterventionen davon abgeleitet. Die Bezugspflege hat unter anderem auch zum Ziel die Qualität der Pflege zu sichern. Die Pflegequalität ist zudem Bestandteil des Übergabe-/Pflegerapports, der im Beisein der Patienten stattfindet und nicht im Stationszimmer. Für die Qualitätskontrolle werden verschiedene Mittel eingesetzt. So ist Pflegequalität ein wichtiges Thema im Pflegediagnostikprozess, welcher regelmässig evaluiert wird. Patientenumfragen in vier Sprachen sind im Betrieb standardisiert, die Patientenzufriedenheit wird durch den Verein Outcome erhoben. Im Zusammenhang mit dem bestehenden Kostendruck muss die Pflege zunehmend bedarfsgerecht und weniger bedürfnisgerecht erfolgen. Es ist damit zu rechnen, dass sich dies noch akzentuiert.