Medizinethik – an den Lebenden vorbeidiskutieren?

Die heutige medizinethische Debatte diskutiert an den Rändern des menschlichen Lebens herum: Embryonen und Todkranke sind das Thema. Doch wie steht es eigentlich um die Lebenden? Welchen Stellenwert haben Gesundheitsbegriff und Neuorientierung der Medizin in der neuen nationalen Ethikkommission für Humanmedizin? Die vielgescholtene Psychiatrie und Psychoanalyse dürfte Antworten zu diesen Fragen finden.

Es ist sicher kein Zufall, dass Stammzellen und Sterbehilfe in den vergangenen Jahren Top-Themen der medizinischen Ethik waren. Auch heute sind sie Anlass für weitreichende Debatten in den Medien und Gründung von Ethik-Kommissionen. Diese Entwicklung ist Ausdruck einer Technisierung der Randzonen des menschlichen Lebens: Fortpflanzung wie Lebensverlängerung sind in einem Ausmass kontrollierbar geworden, dass sie mit letztlich oft religiös fundierten Werthaltungen und Menschenbildern kollidieren. Diese Wertkonflikte sind beiliebe nicht neu, wie die aktuell wieder aufgeflammte Debatte um Abtreibung und Fristenlösung zeigt. Zur Debatte steht die Frage, ab wann oder bis wann wir es an diesen Randzonen mit ethisch berücksichtigungswürdigem menschlichen Leben zu tun haben. Stammzellenforschung ist denn auch das erste Thema der neuen nationalen Ethikkommission für Humanmedizin, welche über den ethischen Status potenzieller Menschen beraten soll.

Irritierend dabei ist aber, dass der übewiegende Teil der medizinischen Forschung und ärztlichen Praxis sich nicht um Klonen, Stammzellen oder Teilhirntote dreht. Die meisten Patienten sind nicht totkrank und viele Gesunde sind sich nicht sicher, in welchem Sinn sie nun „gesund“ sind. Ethische Fragen rund um das Verständnis von Krankheit und Gesundheit liegen nicht so nah an der Grenze von Leben und Tod (und sind deshalb für die Ethikerinnen und Ethiker vieleicht weniger „sexy“), betreffen aber weit mehr Menschen direkt. Man könnte diese Aspekte mit der Frage zusammenfassen: „Wann ist ein Mensch gesund und wie erreicht man diese Gesundheit?“

Zwei Megatrends prallen in diesem Fragekomplex zusammen, wie Ambros Uchtenhagen bei seinen Ausführungen am gestrigen SAMW-Symposium „Zukunft Medizin Schweiz“ festhielt: Der eine sieht Gesundheit im Kontext ihrer sozialen Bedeutung: Die Gesellschaft kann nicht funktionieren, wenn die meisten Menschen krank in dem Sinne sind, dass sie ihre Aufgaben nicht mehr erfüllen können. Dieser Ansatz hat eine explizit ökonomische Komponente: Welchen finanziellen Betrag will eine Gesellschaft für ihr Gesundheitssystem aufwenden? Die heutige Debatte um ausufernde Gesundheitskosten und Rationierung medizinischer Leistungen ist Ausdruck dieser Entwicklung.

Der andere Trend steht in einem klaren Gegensatz zu ersterem: Gesundheit ist gleichzusetzen mit individuellem Wohlbefinden und damit eine Voraussetzung für Selbstverwirklichung. Aspekte wie der „Erhalt der sozialen Funktionsfähigkeit“ oder gar nach der „Bezahlbarkeit medizinischer Leistungen“ haben hier zurückzutreten. „Dieser Konflikt zwischen individuellem Wohl einerseits und öffentlichem Nutzen andererseits ruft nach einer grundlegenden Klärung“, meinte dazu Uchtenhagen.

Hier steht also eine weitere grosse Aufgabe für die nationale Ethikkommission an, welche von der momentanen Bioethik-Debatte überdeckt wird. Antworten dürfte man dabei insbesondere von Fachleuten erwarten, welche in der medizinethischen Debatte bisher kaum gehört wurden: Psychiater und Psychoanalytiker. Dies deshalb, weil sie es mit dem komplexen Zusammenspiel psychischer und organischer Schädigungen zu tun haben. Die Frage, was „Gesundheit“ heisst, könnten solche Experten im Licht ihrer Erfahrungen umfassender beantworten.

So wird einsichtig, dass es Verbindungen zwischen der individuellen und öffentlichen Perspektive gibt, will man „Gesundheit“ verstehen. „Eine gesunde Person war für Sigmund Freud jemand, der arbeitsfähig und liebesfähig ist“, meint dazu Carola Meier-Seethaler, Psychoanalytikerin und Mitglied der Ethikkommission. „Arbeitsfähig“ solle aber nicht einfach so verstanden werden, dass jemand ein perfektes Zahnrad im Getriebe sei. „Freud meinte selbstbestimmtes Arbeiten“, so Meyer-Seethaler. „Soziales Funktionieren“ mache demnach nur dann Sinn, wenn die Arbeitswelt selbst gewisse ethische Anforderungen erfülle.

Für Carl Gustav Jung war ein gesunder Mensch jemand, der über seine Energien verfügt. Bei kranken Menschen, die „Komplexe“ haben, ist ein erheblicher Teil ihrer Energien gebunden. Meier-Seethaler: „Ein depressiver oder auch ein ‚getriebener’ Mensch wie ein Workaholic hat die Verfügbarkeit über seine Energien verloren und ist im psychoanalytischen Sinn krank.“

Daniel Hell, klinischer Direktor an der psychiatischen Universitätsklinik Zürich und ebenfalls Mitglied der Ethikkommission, sieht enge Beziehungen zwischen der Bedeutung von „Gesundheit“ und der historischen Entwicklung der Gesellschaft: „Gesundheit war einst – geprägt durch die Aufklärungszeit – eine Störung der inneren Ordnung, sowohl den Stoffwechsel als auch die Vernunft betreffend. Mit der Industrialisierung setzte sich die Idee der ‚Gesundheit als Funktionsfähigkeit’ durch. Im Verlauf der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde dann in den Wohlstandsgebieten „Gesundheit“ immer mehr mit „Wohlbefinden“ gleichgesetzt.“

Die alles umfassende Ökonomisierung der Medizin wird von Hell mit Skepsis betrachtet. Hell: „Das Problem besteht nicht darin, Patienten als ‚Kunden’ zu sehen, sondern in der Änderung der Bedeutung des Wort ‚Kunden’.“ Einst habe dieser Begriff eine langandauernde Beziehung zwischen Kunden und Anbietern ausgedrückt, der Kunde war „kundig“. Aber viele Bestrebungen im ökonomisierten Gesundheitswesen würden dahingehen, aus Kranken Kunden zu machen, die im Gesundheitsmarkt möglichst günstig, aber auch möglichst viel einkaufen. Hell: „Der Beziehungsaspekt zwischen dem Patienten und dem Heilkundigen droht verloren zu gehen.“

Diese Entwicklung hinterlässt ihre Spuren auch in der am gestrigen SAMW-Symposium vorgestellten repräsentativen Befragung über die Erwartungen der Schweizer Bevölkerung an die Medizin: Fachlich wird diese hoch eingeschätzt, gewünscht wird aber, dass die Fachpersonen in der Medizin mehr Interesse am Menschen zeigen und dafür auch mehr Zeit aufwenden sollten.

Der von Organisationen wie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschrittene Ausweg, möglichst viel unter dem Begriff „gesund“ zu subsummieren, ist aber für Hell wie für Meier-Seethaler der falsche Weg. Gesundheit im WHO-Sinn ist „vollständiges physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden, nicht lediglich die Abwesenheit von Krankheit und Behinderung“. Seit einigen Jahren wird innerhalb der WTO diskutiert sogar „spirituelle Gesundheit“ in diesen Begriff einzubeziehen.

„Der Gesundheitsbegriff der WHO ist illusionär, er ist eine Definition des Glücks, nicht der Gesundheit. Es gibt ein Recht auf Gesundheit, aber nicht auf Glück“, stellt Meier-Seethaler fest. Diese Feststellung hat auch Auswirkungen auf aktuelle Debatten, etwa in der Fortpflanzungsmedizin. Meier-Seethaler: „Kinderlosigkeit kann als Unglück empfunden werden, aber sie ist keine eigentliche Krankheit. Ein Recht auf Kinder entspricht einem Recht auf Glück, was ich ablehnen würde.“ Daniel Hell sieht seinerseits Gefahren, wenn immer mehr Aspekte in den Begriff der „Gesundheit“ gepackt werden: „Gesundheit mag eine wichtige Voraussetzung für das gute Leben sein, wir können beide Begriffe aber nicht gleichsetzen. Zudem führt dies zur Schaffung immer neuer Krankheitsbilder bis hin zur Pathologisierung unangenehmer Emotionen.“

Somit wird klar, dass weitere wichtige Themen auf die neue nationale Ethikkommission zukommen werden. Man kann von ihr Hilfe zur Klärung des Begriffs „Gesundheit“ im Spanungsfeld gesellschaftlicher Fordeurungen und individueller Ansprüche erwarten. Den Ausweg, alles Wünschbare unter „Gesundheit“ zu subsummieren und den Begriff damit vom real Möglichen immer weiter zu entfernen, sollte sie dabei aber nicht beschreiten.